<< Επιστροφή

Θέμα
Ανθρωποκτονία από αμέλεια, Ιατρική αμέλεια.

Περίληψη:
Ανθρωποκτονία από αμέλεια. Ιατρικό ατύχημα γυναικολόγου. Αβάσιμοι οι από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ και Ε ΚΠΔ λόγοι αναιρέσεως, για έλλειψη ειδικής αιτιολογίας και για εσφαλμένη εφαρμογή και ερμηνεία ουσιαστικής ποινικής διάταξης.

Αριθμός 880/2013

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

ΣΤ' ΠΟΙΝΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Νικόλαο Ζαΐρη Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κωνσταντίνο Φράγκο - Εισηγητή, Ειρήνη Κιουρκτσόγλου - Πετρουλάκη, Μαρία Βασιλάκη και Μαρία Γαλάνη - Λεοναρδοπούλου, Αρεοπαγίτες.
Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 9 Απριλίου 2013, με την παρουσία του Αντεισαγγελέα του Αρείου Πάγου Γεωργίου Κολιοκώστα (γιατί κωλύεται ο Εισαγγελέας) και της Γραμματέως Πελαγίας Λόζιου, για να δικάσει την αίτηση του αναιρεσείοντος - κατηγορουμένου Χ. Ξ. του Ε., κατοίκου ... που εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Κωνσταντίνο Σταυρίδη, για αναίρεση της υπ'αριθ.1377/2012 αποφάσεως του Τριμελούς Εφετείου Κρήτης.
Το Τριμελές Εφετείο Κρήτης με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και ο αναιρεσείων - κατηγορούμενος ζητεί την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην από 27 Νοεμβρίου 2012 αίτησή του αναιρέσεως, η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό 1372/2012.
Αφού άκουσε
Τον πληρεξούσιο δικηγόρο του αναιρεσείοντος, που ζήτησε όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά και τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να απορριφθεί η προκείμενη αίτηση αναίρεσης.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ
Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 του ΠΚ, "όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών" και κατά τη διάταξη του άρθρου 28 του Π.Κ., "από αμέλεια πράττει όποιος, από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλλει, είτε δεν πρόβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα, που προκάλεσε η πράξη του, είτε το πρόβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν". Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει, ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξεως της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται η διαπίστωση, αφενός ότι ο δράστης δεν κατέβαλε την απαιτούμενη κατά αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία οφείλει να καταβάλει κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος, κάτω από τις ίδιες πραγματικές καταστάσεις, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές, την κοινή πείρα, τη λογική και τη συνηθισμένη πορεία των πραγμάτων και αφετέρου ότι είχε τη δυνατότητα να προβλέψει και αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο πρέπει να τελεί σε αντικειμενικό αιτιώδη σύνδεσμο με την πράξη ή την παράλειψη. Η παράλειψη ως έννοια, ενυπάρχει σε κάθε είδος αμέλειας, αφού το ένα σκέλος της ευθύνης συνίσταται, στην μη καταβολή της προσοχής, δηλαδή σε παράλειψη. Όταν όμως η αμέλεια δεν συνίσταται σε ορισμένη παράλειψη, αλλά σε σύνολο συμπεριφοράς που προηγήθηκε του αποτελέσματος, τότε για τη θεμελίωση της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, ως εγκλήματος που τελείται με παράλειψη, απαιτείται η συνδρομή και των όρων του άρθρου 15 του ΠΚ. Κατά τη διάταξη αυτή, όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης, απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του, τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης, είχε ιδιαίτερη (δηλαδή ειδική και όχι γενική) νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση (προς ενέργεια τείνουσα στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος), μπορεί να πηγάζει από ρητή διάταξη νόμου ή από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων, που συνδέονται με ορισμένη έννομη σχέση του υπόχρεου ή από σύμβαση ή από ορισμένη προηγούμενη συμπεριφορά του, από την οποία δημιουργήθηκε ο κίνδυνος επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος. Ενόψει αυτών υπάρχει ποινική ευθύνη του ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια ασθενούς, στις περιπτώσεις εκείνες που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται σε παράβαση από αυτόν των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δε μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και η ενέργειά ή παράλειψή του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη δε νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς απορρέει από το νόμο και τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Εξάλλου, η απαιτούμενη από τις διατάξεις των άρθρων 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία της δικαστικής αποφάσεως, η έλλειψη της οποίας ιδρύει τον από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' του ιδίου Κώδικα λόγο αναιρέσεως, υπάρχει, προκειμένου για καταδικαστική απόφαση, όταν εκτίθενται σε αυτή με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα πραγματικά περιστατικά που προέκυψαν και συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση του εγκλήματος για το οποίο καταδικάστηκε ο κατηγορούμενος, και αναφέρονται οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικοί συλλογισμοί με βάση τους οποίους υπήχθησαν τα περιστατικά που αποδείχθηκαν στην ουσιαστική ποινική διάταξη που εφαρμόστηκε. Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του αιτιολογικού με το διατακτικό, που αποτελούν ενιαίο σύνολο και σε σχέση με τα αποδεικτικά μέσα πρέπει να προκύπτει από την απόφαση με βεβαιότητα, ότι έχουν ληφθεί υπόψη και εκτιμηθεί όλα στο σύνολό τους και όχι ορισμένα μόνο από αυτά. Για τη βεβαιότητα δε αυτή αρκεί να μνημονεύονται όλα, έστω κατά το είδος τους(μάρτυρες, έγγραφα κλπ), χωρίς ανάγκη ειδικότερης αναφοράς τους και μνείας του τι προέκυψε χωριστά από καθένα από αυτά, ενώ το γεγονός ότι εξαίρονται ορισμένα από αυτά, δεν υποδηλώνει ότι δε λήφθηκαν υπόψη τα άλλα. Δεν αποτελούν όμως λόγους αναιρέσεως η εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων και ειδικότερα η εσφαλμένη εκτίμηση εγγράφων, η εσφαλμένη αξιολόγηση των καταθέσεων των μαρτύρων, η παράλειψη αναφοράς και αξιολόγησης κάθε αποδεικτικού στοιχείου χωριστά και η παράλειψη της μεταξύ τους αξιολογικής συσχετίσεως, καθόσον στις περιπτώσεις αυτές πλήττεται η αναιρετικά ανέλεγκτη κρίση του δικαστηρίου της ουσίας.
Τέλος, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' του ΚΠΔ, λόγο αναιρέσεως της αποφάσεως συνιστά και η εσφαλμένη ερμηνεία ή εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διατάξεως. Εσφαλμένη ερμηνεία τέτοιας διατάξεως υπάρχει, όταν το δικαστήριο αποδίδει σ' αυτή διαφορετική έννοια από εκείνη που πραγματικά έχει, ενώ εσφαλμένη εφαρμογή υφίσταται, όταν το δικαστήριο δεν υπήγαγε ορθώς τα πραγματικά περιστατικά, που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν, στην εφαρμοσθείσα διάταξη, αλλά και όταν η διάταξη αυτή παραβιάσθηκε εκ πλαγίου, για τον λόγο ότι έχουν εμφιλοχωρήσει στο πόρισμα της αποφάσεως, που περιλαμβάνεται στο συνδυασμό του διατακτικού προς το σκεπτικό και ανάγεται στα στοιχεία και την ταυτότητα του εγκλήματος, ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, με αποτέλεσμα να καθίσταται ανέφικτος ο έλεγχος από τον Άρειο Πάγο της ορθής ή μη εφαρμογής του νόμου, οπότε η απόφαση στερείται νόμιμης βάσης.
Στην προκειμένη περίπτωση, με την προσβαλλόμενη με αριθμό 1377/2012 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Κρήτης, κηρύχθηκε σε δεύτερο βαθμό, ο αναιρεσείων μαιευτήρας γυναικολόγος ιατρός ένοχος ανθρωποκτονίας από αμέλεια επιτόκου και καταδικάσθηκε σε ποινή φυλακίσεως δέκα πέντε μηνών, η οποία ποινή και ανεστάλη επί τριετία. Στο αιτιολογικό περί ενοχής του άνω δευτεροβαθμίου δικαστηρίου, διαλαμβάνονται, κατά πιστή μεταφορά, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: "Από την αποδεικτική διαδικασία που έγινε στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου και ειδικότερα από τις ένορκες καταθέσεις των εξετασθέντων μαρτύρων, από τις από 25-8-2005, 21-9-2005 και 19-4-2008 εκθέσεις ιατρικής πραγματογνωμοσύνης των Ι. Μ., Επίκουρου Καθηγητή ΜΓ Κλινικής του ΠΑΓΝΗ, Ε. Κ., Διευθυντή της ΜΓΚλινικής του ΠΑΓΝΗ και Α.Α. Καθηγητή της Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, την από 25-2-2005 ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας-νεκροτομής του ιατροδικαστή Π. Κ. και τα έγγραφα, που αναγνώσθηκαν δημόσια στο ακροατήριο, από την απολογία του κατηγορουμένου και γενικά από όλη τη συζήτηση της υποθέσεως αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Η Ά. Μ., σύζυγος του Ε. Κ. αρχές του Ιανουαρίου του έτους 2005 ήταν έγκυος στο δεύτερο παιδί της και παρακολουθείτο καθ' όλο το διάστημα της εγκυμοσύνης της αυτής από τον κατηγορούμενο ιατρό μαιευτήρα - γυναικολόγο. Ο ανωτέρω κατηγορούμενος την παρακολουθούσε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της και στο πρώτο παιδί που απέκτησε το έτος 2002, αλλά και σε προγενέστερη εγκυμοσύνη της, το έτος 2002, που είχε όμως ατυχή έκβαση. Η τρίτη εγκυμοσύνη της ανωτέρω Ά. Μ. εξελισσόταν ομαλά και χωρίς προβλήματα μέχρι τον έβδομο μήνα, οπότε και άρχισε να εμφανίζει κιρσούς στα κάτω άκρα, οι οποίοι σταδιακά επεκτάθηκαν, ενώ κατά τον ένατο μήνα της κυήσεως είχαν μεγαλώσει και είχαν καταλάβει όλη την περιοχή των γεννητικών της οργάνων δημιουργώντας στον οργανισμό της μια επικίνδυνη κατάσταση. Σημειωτέον ότι η εμφάνιση κιρσών στις γυναίκες που βρίσκονται σε κατάσταση προχωρημένης εγκυμοσύνης είναι φαινόμενο ιατρικά γνωστό, ενώ επίσης ιατρικά γνωστό είναι και το γεγονός ότι οι γυναίκες που πάσχουν από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εμφανίζουν επιδείνωση του προβλήματος αυτού λόγω της αύξησης των ορμονών, της αύξησης του βάρους και της αύξησης του μεγέθους της μήτρας με κύρια συνέπεια την επιδείνωση των κιρσών στην ελάσσονα πύελο και τον εντεύθεν κίνδυνο πρόκλησης θρομβώσεων και αιμορραγιών από τη ρήξη τους. Επίσης είναι ιατρικά γνωστό ότι οι κιρσοί του αιδοίου συνδέονται στις περισσότερες των περιπτώσεων με την παρουσία κιρσών και στα εσωτερικά γεννητικά όργανα. Βρισκόμενη στην κατάσταση που προαναφέρθηκε και έχοντας συμπληρώσει την 39η εβδομάδα της κύησης της με καταληκτική ημερομηνία την 15-1-2005 η Ά. Μ. επισκέφθηκε τον κατηγορούμενο στο ιατρείο του στις 10-1-2005. Κατά την επίσκεψη της αυτή ο κατηγορούμενος αφού της διενήργησε υπερηχογράφημα και κολπική εξέταση της συνέστησε εάν δεν εμφανισθούν οδύνες μέχρι την 12-1-2005 να μεταβεί την ημέρα αυτή στην ιδιωτική κλινική του Ηρακλείου " ..." προκειμένου να της προκαλέσει τοκετό με οξυτοκίνη. Στις 12-1-2005 η Ά. Μ. μετέβη στην παραπάνω κλινική σύμφωνα με τις οδηγίες του κατηγορουμένου για την πρόκληση του τοκετού αφού μέχρι την ημέρα εκείνη δεν είχε ξεκινήσει η διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού. Στις 8.45 έγινε ρήξη του μητρικού θυλακίου, ακολούθως δε χορηγήθηκαν στην επίτοκο πέντε μονάδες οξυτοκίνης ώστε να προκληθούν τεχνητές ωδίνες και να ξεκινήσει η διαδικασία του τοκετού. Πράγματι αμέσως μετά τη χορήγηση των μονάδων οξυτοκίνης άρχισαν οι συσπάσεις της μήτρας, ενώ στη συνέχεια και ενόψει του αναμενόμενου τοκετού διενεργήθηκε και επισκληρίδιος αναισθησία. Στις 11.45 και ενώ η Ά. Μ. είχε εμφανίσει πλήρη διαστολή και εκ του λόγου αυτού είχε μεταφερθεί στην αίθουσα τοκετού ο κατηγορούμενος διαπίστωσε μετά από κολπική εξέταση ότι η προβολή του εμβρύου ήταν οπίσθια προσωπική, γεγονός που καθιστούσε ανέφικτη την συνέχιση της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού που είχε αρχίσει, ενώ η χρησιμοποίηση της εμβρυουλκίας ή άλλων βοηθητικών μέσων για την έξοδο του εμβρύου δεν ήταν ενδεδειγμένη λόγω του ενδεχόμενου κινδύνου αλλοίωσης των παλμών του εμβρύου και της δημιουργίας άλλων επιπλοκών. Επίσης η αλλαγή της θέσης του εμβρύου δεν ήταν ιατρικά αναμενόμενη. Κατόπιν τούτων η Ά. Μ. μεταφέρθηκε στο χειρουργείο για τη διενέργεια καισαρικής τομής. Η έξοδος του εμβρύου έγινε τελικά με καισαρική τομή περί τις 12.37 και όπως κατέθεσε ο εξετασθείς μάρτυρας ιατρός Κ. Μ., ο οποίος βοήθησε τον κατηγορούμενο κατά τη πραγματοποίηση της καισαρικής τομής, με τρόπο δυσχερή, καθόσον ήδη αυτό είχε πάρει θέση στο σημείο της λεκάνης που οδηγεί στον κολπικό σωλήνα. Μετά τον τοκετό και αφού είχε ολοκληρωθεί η συρραφή της χειρουργικής τομής και είχε ελεγχθεί πλήρως έστω και καθυστερημένα και η αιμορραγία των αγγείων της μήτρας που είχε παρατηρηθεί λόγω της κοπής κατά την καισαρική τομή των κιρσών, που υπήρχαν στα τοιχώματα της, ο κατηγορούμενος αντιλήφθηκε ότι εν τω μεταξύ είχε επέλθει σοβαρή ρήξη των κιρσών του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου, η οποία προκάλεσε στην Ά. Μ. ακατάσχετη αιμορραγία. Η ρήξη των ως άνω κιρσών προκλήθηκε, όπως αποδείχθηκε, από την αύξηση της πίεσης που δέχθηκε το γεννητικό σύστημα της ανωτέρω εγκύου με την πρόκληση και την εξέλιξη κατά τον προαναφερόμενο τρόπο του τοκετού σε συνδυασμό με την προσωπική προβολή του εμβρύου όσο και από την προσπάθεια του πρώτου κατηγορουμένου να απεμπεδώσει το έμβρυο από τον κόλπο και να το ανασύρει από την καισαρική τομή, τη ρήξη δε αυτή των κιρσών δεν αντιλήφθηκε ο κατηγορούμενος την ώρα της καισαρικής τομής και της χειρουργικής συρραφής που ακολούθησε στο σημείο της τομής, η οποία σημειωτέον διήρκησε δύο ώρες περίπου, αντί της μιας ώρας που συνήθως διαρκούσε, όταν δε την αντιλήφθηκε (μετά την ολοκλήρωση της συρραφής περί τις 14.30) είχε μεσολαβήσει σημαντική απώλεια αίματος εξαιτίας της οποίας όπως προκύπτει από τις εξετάσεις - αιμοδιαγράμματα, που διενεργήθηκαν στις 13.30 και στις 15.45, διαταράχθηκαν οι παράγοντες πήξης αυτού. Οι ποσότητες αίματος, που δόθηκαν κατ' απαίτηση του ιδίου του κατηγορουμένου στην Ά. Μ. από τη μονάδα αίματος του Βενιζέλειου Νοσοκομείου και οι δύο μονάδες πλάσματος που επίσης της χορηγήθηκαν, δεν κατέστησαν δυνατή την ασφαλή σταθεροποίηση της κατάστασης της, γι' αυτό και κρίθηκε αναγκαία η μεταφορά της στην εντατική μονάδα του Βενιζέλειου Νοσοκομείου Ηρακλείου για περαιτέρω αντιμετώπιση. Ωστόσο κατά τη διάρκεια της μεταφοράς της και συγκεκριμένα στις 16.10' και πριν από την άφιξη του ασθενοφόρου στο παραπάνω νοσοκομείο απεβίωσε. Ο θάνατος της όπως αποδείχθηκε οφείλεται σε αιμορραγική καταπληξία συνεπεία ακατάσχετης αιμορραγίας από ρήξη κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας και δευτεροπαθώς σε ανάπτυξη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (βλ. την από 19-1-2005 ιατροδικαστική έκθεση του Ε. Μ., Καθηγητή της Ιατροδικαστικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, αλλά και τις από 21-9-2005 και τις από 19-4-2006 εκθέσεις Ιατρικής πραγματογνωμοσύνης των Ε. Κ. και Α. Α. στις οποίες αναφέρεται ως αιτία θανάτου στη μεν πρώτη η αλληλουχία της οξείας αιμορραγίας από τη ρήξη των κιρσών του κόλπου και η δευτεροπαθής θανατηφόρος ανάπτυξη του συνδρόμου της ΔΕΠ και στη δεύτερη η συνεχιζόμενη σοβαρή αιμορραγία με τη δευτερογενή ανάπτυξη του συνδρόμου της ΔΕΠ , αλλά και την από 25-8-2005 έκθεση ιατρικής πραγματογνωμοσύνης του Ι. Μ., στην οποία ως αιτία της αιμορραγίας φέρεται η ρήξη κιρσών και η εγκατάσταση της ΔΕΠ ως επιπλοκή). Η ρήξη των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με όσα ο ανωτέρω ιατροδικαστής κατέθεσε εξεταζόμενος ενώπιον του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου έγινε στο στάδιο των πρώτων ωδίνων, ενώ η αιμορραγία ξεκίνησε σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του ιατροδικαστή Π. Κ., του Α.Α., Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και του Ε. Κ., Διευθυντή της Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής του ΠΑΓΝΗ αμέσως μετά την έξοδο του εμβρύου από τη μήτρα (βλ σχετικές αναφορές του πρώτου στην από 25-2-2005 ιατροδικαστική έκθεση "...η αιμορραγία ξεκίνησε αμέσως μετά την έξοδο του εμβρύου από τη μήτρα..." και του δευτέρου στην από 21-9-2005 έκθεση ιατρικής πραγματογνωμοσύνης και σχετική περικοπή της κατάθεσης του τρίτου ενώπιον του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου "... Με την απεμπέδωση δημιουργήθηκε η αιμορραγία...."). Είναι βέβαια αληθές ότι ο κατηγορούμενος μόλις αντιλήφθηκε το μέγεθος της αιμορραγίας προέβη σε όλες τις ιατρικά ενδεδειγμένες ενέργειες για την αντιμετώπιση αυτής κάνοντας χρήση αιμοστατικών γαζών, προβαίνοντας και σε απολίνωση ορισμένων εκ των αιμορραγούντων κιρσών και φλεβικών αγγείων, όπως και σε προσπάθεια απολίνωσης της κάτω μητριαίας αρτηρίας, η οποία τροφοδοτεί την περιοχή του κόλπου έστω και κατά 1/3 χωρίς όμως αποτέλεσμα. Η απολίνωση όλων των τροφοδοτούντων την περιοχή αγγείων ήταν αδύνατη, ενώ ιδιαίτερα επικίνδυνη ήταν και η απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας, δεδομένου ότι η ενέργεια αυτή απαιτούσε νέα χειρουργική τομή και καθιστούσε ακόμη δυσκολότερη την κατάσταση της επιτόκου. Επίσης η μεταφορά της θανούσας στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο πραγματοποιήθηκε αφού προηγήθηκαν οι ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις, ήτοι προσπάθεια απολίνωσης των διευρυσμένων αγγείων άμεση χορήγηση αίματος και πλάσματος, οι οποίες συνεχίσθηκαν μέχρι και την 15.45 (βλ. σχετικές αναφορές στην ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας - νεκροτομής του Π. Κ., στην ιατροδικαστική έκθεση του Α. Α. και στην έκθεση ιατρικής πραγματογνωμοσύνης του Ε. Κ. σε συνδυασμό με τις σχετικές περικοπές των καταθέσεων του Π. Κ. ενώπιον του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου και ενώπιον του παρόντος δικαστηρίου " ...Το ότι έμεινε από τις 13.00 μέχρι τις 16.00 δεν θα έλεγα ότι είναι αμέλεια του γιατρού..." και "...Έγιναν σωστές ενέργειες για να τη σταματήσει..."). Ωστόσο το αποτέλεσμα του θανάτου της επιτόκου Ά. Μ. το οποίο ο κατηγορούμενος δεν προέβλεψε οφείλεται με βάση τα όσα προεκτέθηκαν, σε αμέλεια του (μη ενσυνείδητη) καθόσον α) δεν κατέβαλε την απαιτούμενη προσοχή και επιμέλεια που κατά την αντικειμενική κρίση όφειλε να καταβάλει ως κάθε μετρίως συνετός και ενσυνείδητος άνθρωπος με βάση τους νομικούς κανόνες τις συνήθειες που επικρατούν και την κοινή πείρα και λογική, β) με βάση τις προσωπικές περιστάσεις και ικανότητες του (ως εκ του επαγγέλματος του) όφειλε και μπορούσε να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα που επέφερε χωρίς να το έχει προβλέψει και γ) ότι η αμελής συμπεριφορά του συνίσταται σε παραλείψεις που συνδέονται αντικειμενικά αιτιωδώς με το επελθόν αποτέλεσμα του θανάτου της επιτόκου. Ειδικότερα ενώ γνώριζε ότι η τελευταία είχε εμφανίσει από τον έβδομο μήνα της κυήσεως κιρσούς, οι οποίοι κατά τον ένατο μήνα είχαν εξελιχθεί σε ευμεγέθεις καταλαμβάνοντας την περιοχή των γεννητικών οργάνων (βλ. σχετική περικοπή της απολογίας του ενώπιον του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου "Τους κιρσούς τους είδα στην κολπική εξέταση με τα δάκτυλα στα χείλη του αιδοίου...Τα μεγάλα χείλη του αιδοίου είναι διογκωμένα από τους κιρσούς...") και επιπλέον ότι α) η περιοχή των γεννητικών οργάνων κατά τη διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού δέχεται μεγάλες πιέσεις κατά τη διάρκεια των συσπάσεων, γεγονός που εγκυμονεί κινδύνους καθόσον μπορεί να οδηγήσει και στη ρήξη των κιρσών του τραχήλου και του κόλπου της επιτόκου (βλ. σχετική περικοπή της απολογίας του κατηγορουμένου "....Μπορεί να συμβεί αυτόματη διάρρηξη κιρσών του τραχήλου και του κόλπου από την αύξηση της πίεσης..."), β) οι πιέσεις στην παραπάνω περιοχή γίνονται πιο επικίνδυνες όταν για την κίνηση της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού γίνεται χρήση οξυτοκίνης για την πρόκληση τεχνητών ωδίνων και γ) οι κιρσοί του αιδοίου στις περισσότερες των περιπτώσεων συνδέονται με την παρουσία κιρσών και στα εσωτερικά γεννητικά όργανα (βλ. σχετική περικοπή της απολογίας του "...Όταν υπάρχουν κιρσοί εξωτερικά υποψιαζόμαστε ότι υπάρχουν και εντός στη μήτρα...."), από έλλειψη της επιβαλλόμενης προσοχής και επιμέλειας, που έπρεπε να καταβάλει λόγω της ιδιότητας του ως ιατρού μαιευτήρα γυναικολόγου δεν προέβλεψε ότι η επιλογή της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού και μάλιστα με την πρόκληση ωδίνων ήταν επικίνδυνη λόγω της σοβαρής και βαριάς μορφής των κιρσών που υπήρχαν σε όλα τα γεννητικά όργανα (βλ. σχετική αναφορά στην από 25-2-2005 ιατροδικαστικής έκθεσης του Π. Κ.), όφειλε δε εκ της ιατρικής του ειδικότητας και της πολυετούς εμπειρίας του να είχε αξιολογήσει καλύτερα και να επιλέξει τη διαδικασία της καισαρικής τομής, η οποία ήταν και η πλέον ενδεδειγμένη, αφού δεν επηρεάζει τους κιρσούς στη γεννητική περιοχή λόγω της μη άσκησης πιέσεων στην περιοχή αυτή εξαιτίας της ανυπαρξίας συσπάσεων της μήτρας και διαστολής του κόλπου (βλ. σχετική αναφορά του εξετασθέντος μάρτυρος Κ. Μ. "..Στον φυσιολογικό τοκετό υφίσταται πιέσεις ο κόλπος και αυξάνεται ο κίνδυνος να σπάσουν οι κιρσοί...."). Αν επέλεγε τη διαδικασία αυτή εξ αρχής και μάλιστα στην αρχή του ένατου μήνα της κύησης δεν θα επέρχονταν η ρήξη των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας, η αιμορραγία των οποίων σε συνδυασμό με την εγκατάσταση δευτεροπαθώς της ΔΕΠ επέφερε το θανατηφόρο αποτέλεσμα. Οποιαδήποτε αιμορραγία κατά την καισαρική τομή αφού υπήρχε η δυνατότητα του χειρουργικού ελέγχου, θα ήταν προφανώς αντιμετωπίσιμη, όπως και αντιμετωπίσθηκε εν προκειμένω επιτυχώς. Ο κατηγορούμενος μάλιστα είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση, η οποία απορρέει από το σύμπλεγμα των νομικών του καθηκόντων που συνδέονται με ορισμένη έννομη σχέση του, δηλαδή με την ιδιότητα του ως θεράποντος μαιευτήρος ιατρού της θανούσας, επιτόκου Ά. Μ. και εγγυητού της σωματικής της ακεραιότητας και υγείας καθ' όλη τη διάρκεια του σταδίου της εγκυμοσύνης της έως πέρατος του τοκετού. Ισχυρίζεται βέβαια ότι γενικώς μεταξύ των ενδείξεων για εκτέλεση καισαρική τομής δεν περιλαμβάνεται η ύπαρξη κιρσών, ότι η ύπαρξη κιρσών δεν αποτελεί ένδειξη που να επιβάλλει τη διενέργεια καισαρικής τομής αν δεν συντρέχουν και άλλες ενδείξεις και ότι άλλες ενδείξεις οι οποίες να τον οδηγούσαν στην απόφαση για καισαρική τομή δεν υπήρχαν. Ωστόσο στην προκειμένη περίπτωση τέτοιες ενδείξεις υπήρχαν και ήταν η "βαρεία" κατάσταση των κιρσών της επιτόκου και η εμφάνιση αυτών σε όλο το γεννητικό σύστημα (μήτρα, κόλπος, αιδοίο) γεγονός το οποίο συνδυαζόμενο με τη μη έναρξη της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού κατά την εμφάνιση της θανούσας στην κλινική "..." καθιστούσε επιβεβλημένη την επιλογή της καισαρικής τομής βάσει των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης και σύμφωνα με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας, έτσι ώστε να μη διαρραγούν οι κιρσοί του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου από τις ωθήσεις και πιέσεις που συνεπάγεται ο φυσιολογικός και οι οποίες με τη χορήγηση οξυτοκίνης καθίστανται ακόμη μεγαλύτερες. Σημειωτέον ότι και ο Ι. Μ., Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας της Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής του ΠΑΓΝΗ, αλλά και ο Α. Α., Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών στις αναγνωσθείσες εκθέσεις ιατρικής πραγματογνωμοσύνης χαρακτηρίζουν ως ιατρικά ορθή την επιλογή της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού μόνον εφόσον στο ιστορικό της δεν αναφέρονταν προβλήματα υγείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ χαρακτηρίζουν ως ενδεδειγμένη την καισαρική τομή με δεδομένη την ύπαρξη κιρσών του κόλπου και της οπίσθιας θέσης της κεφαλής του εμβρύου. Με βάση λοιπόν τα αποδειχθέντα ως άνω πραγματικά περιστατικά στοιχειοθετείται τόσον αντικειμενικά όσον και υποκειμενικά η αποδιδόμενη στον κατηγορούμενο πράξη, όπως αυτή εξειδικεύεται στο διατακτικό της παρούσας γι' αυτό και πρέπει να κηρυχθεί ένοχος αυτής να του αναγνωρισθεί όμως το ελαφρυντικό του άρθρου 84παρ.2α ΠΚ, όπως και πρωτοδίκως, καθόσον μέχρι την τέλεση της παραπάνω πράξης έζησε έντιμη, ατομική, οικογενειακή, επαγγελματική και καθ' όλα κοινωνική ζωή".
Με βάση αυτά που δέχθηκε το κατ'έφεση δικάσαν Τριμελές Εφετείο Κρήτης, διέλαβε στην προσβαλλόμενη με αριθμό 1377/2012 απόφασή του την απαιτούμενη από τις παραπάνω διατάξεις του Συντάγματος και του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού εκθέτει σε αυτή με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά τα πραγματικά περιστατικά που προέκυψαν από την αποδεικτική διαδικασία, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος που καταδικάστηκε ο κατηγορούμενος, τις αποδείξεις οι οποίες το θεμελίωσαν και τις σκέψεις με τις οποίες έχουν υπαχθεί τα περιστατικά που αποδείχθηκαν στις ουσιαστικές ποινικές διατάξεις των άρθρων 26, 28, 15 και 302 του ΠΚ, τις οποίες ορθά ερμήνευσε και εφάρμοσε, χωρίς να τις παραβιάσει ούτε ευθέως ούτε εκ πλαγίου και δε στερείται νόμιμης βάσης. Όσον αφορά τις ειδικότερες αιτιάσεις του αναιρεσείοντος: α) στο αιτιολογικό, αναφέρονται εμπεριστατωμένα και επαρκώς τα πραγματικά περιστατικά που αποδείχθηκαν και στα οποία στηρίχθηκε το δικαστήριο για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, που υπέπεσε ο κατηγορούμενος, υπό την ιδιότητά του, ως μαιευτήρα γυναικολόγου ιατρού, β) στο αιτιολογικό το δικαστήριο δέχθηκε ότι ο κατηγορούμενος ιατρός από έλλειψη της επιβαλλόμενης από το επάγγελμά του προσοχής και επιμέλειας , που έπρεπε να καταβάλει, δεν προέβλεψε ότι η επιλογή της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού και μάλιστα με την πρόκληση ωδινών στην επίτοκο παθούσα ήταν επικίνδυνη για τη ζωή της, λόγω της σοβαρής και βαριάς μορφής των κιρσών που υπήρχαν σε όλα τα γεννητικά της όργανα και ότι όφειλε, εκ της ιατρικής του ειδικότητας και της πολυετούς εμπειρίας του ως γυναικολόγου, να είχε αξιολογήσει καλύτερα την περίπτωση και να έχει επιλέξει τη διαδικασία της καισαρικής τομής, η οποία ήταν και η πλέον ενδεδειγμένη κατά την ιατρική επιστήμη, αφού δεν επηρεάζει τους κιρσούς στη γεννητική περιοχή, λόγω της μη άσκησης πιέσεων στην περιοχή αυτή εξ αιτίας της ανυπαρξίας συσπάσεων της μήτρας και διαστολής του κόλπου, γ) στο αιτιολογικό το δικαστήριο δέχθηκε ότι ο κατηγορούμενος ιατρός γνώριζε από δακτυλική κολπική εξέταση υπ'αυτού της παθούσας, ότι η παθούσα επίτοκος είχε εμφανίσει από τον έβδομο μήνα της κυήσεως κιρσούς, οι οποίοι κατά τον ένατο μήνα είχαν εξελιχθεί σε ευμεγέθεις, καταλαμβάνοντας την περιοχή των γεννητικών οργάνων, επίσης ότι ως γυναικολόγος γνώριζε ότι η περιοχή των γεννητικών οργάνων κατά τη διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού δέχεται μεγάλες πιέσεις κατά τη διάρκεια των συσπάσεων, γεγονός που εγκυμονεί κινδύνους, καθόσον μπορεί να οδηγήσει και στην ρήξη των κιρσών του τραχήλου και του κόλπου της επιτόκου από την αύξηση της πιέσεως, επίσης ότι ο κατηγορούμενος γνώριζε ότι οι πιέσεις στην παραπάνω περιοχή της επιτόκου γίνονται πιο επικίνδυνες, όταν για την κίνηση της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού γίνεται χρήση οξυτοκίνης για την πρόκληση τεχνητών ωδίνων και ότι οι κιρσοί του αιδοίου στις περισσότερες των περιπτώσεων συνδέονται με την παρουσία κιρσών και στα εσωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας, δ) στο αιτιολογικό αναφέρεται και αιτιολογείται επαρκώς ότι ο κατηγορούμενος ιατρός, αν επέλεγε από την αρχή τη διαδικασία της καισαρικής τομής, όπως όφειλε, δεν θα επερχόταν η ρήξη των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας, η αιμορραγία των οποίων στη συγκεκριμένη περίπτωση, σε συνδυασμό με την εγκατάσταση δευτεροπαθώς της ΔΕΠ επέφερε το θανατηφόρο αποτέλεσμα της επιτόκου, αφού οποιαδήποτε τυχόν αιμορραγία κατά την χειρουργική καισαρική τομή, θα ήταν προφανώς αντιμετωπίσιμη, ε) στο αιτιολογικό αναφέρεται ότι πλην των παραπάνω κιρσών υπήρχαν και άλλες ενδείξεις που θάπρεπε να οδηγήσουν τον κατηγορούμενο στην απόφαση επιλογής της καισαρικής τομής, όπως η βαρεία κατάσταση των κιρσών αυτών της επιτόκου και η εμφάνιση αυτών σε όλο το γεννητικό σύστημα της επιτόκου, γεγονός που καθιστούσε ιατρικά, βάσει των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης του, επιβεβλημένη την υπ'αυτού επιλογή της καισαρικής τομής, στ) στο αιτιολογικό δεν υφίσταται επιλεκτική αιτιολογία, αλλά με επαρκή και ειδική αιτιολογία το δικαστήριο αναφέρει όλες τις αναγνωσθείσες εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης και αντικρούει το αντίθετο πόρισμα των αναγνωσθεισών εκθέσεων πραγματογνωμοσύνης των ιατρών καθηγητών Ι. Μ. και Α. Α., που χαρακτηρίζουν ορθή την επιλογή της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού και ζ) δεν υπάρχει αντίφαση μεταξύ αιτιολογικού και διατακτικού από το ότι στο αιτιολογικό αναφέρεται η χορήγηση στην επίτοκο οξυτοκίνης 5 μονάδων, ενώ στο διατακτικό αναφέρεται η χορήγηση οξυτοκίνης 10, αφού μπορεί ο αρ. 10 να μην αναφέρεται σε μονάδες του φαρμάκου.
Επομένως, οι συναφείς, από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' και Ε' του ΚΠΔ, λόγοι αναιρέσεως της κρινόμενης αιτήσεως, για έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας της προσβαλλόμενης αποφάσεως και για εσφαλμένη εφαρμογή και ερμηνεία των ανωτέρω ουσιαστικών ποινικών διατάξεων και για εκ πλαγίου παράβαση και στέρηση νόμιμης βάσης, είναι απορριπτέοι ως αβάσιμοι. Όλες οι λοιπές αιτιάσεις του αναιρεσείοντος ιατρού, συνιστούν αμφισβήτηση της ουσίας των παραπάνω παραδοχών του Εφετείου και αρνητικά της αμέλειάς του υπερασπιστικά επιχειρήματα, ήτοι ανεπίτρεπτη προσβολή της περί τα πράγματα ανέλεγκτης κρίσεως του δικαστηρίου της ουσίας και ως εκ τούτου είναι απορριπτέες ως απαράδεκτες.
Περαιτέρω, σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 170 παρ. 2 ΚΠΔ, η ακυρότητα της διαδικασίας στο ακροατήριο επέρχεται και στην περίπτωση που ο κατηγορούμενος ή ο συνήγορός του ή ο εισαγγελέας ζήτησαν να ασκήσουν δικαίωμα που ρητά του παρέχεται από το νόμο και το δικαστήριο τους το αρνήθηκε ή παρέλειψε να αποφανθεί για τη σχετική αίτηση, οπότε και ιδρύεται ο από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Β'του ΚΠΔ λόγος αναίρεσης. Στην προκειμένη περίπτωση ο αναιρεσείων, με τον πρώτο λόγο αναιρέσεως ισχυρίζεται ότι επήλθε απόλυτη ακυρότητα της διαδικασίας για παραβίαση υπερασπιστικού δικαιώματος του κατηγορουμένου, για έλλειψη ακροάσεως του εισαγγελέα, που αρχικά επιφυλάχθηκε και τελικά ουδέν πρότεινε και για μη απάντηση του δικαστηρίου επί των υποβληθέντων αυτών αυτοτελών ισχυρισμών του. Από τα πρακτικά της προσβαλλόμενης 1377/2012 αποφάσεως του Τριμελούς Εφετείου Κρήτης, που δίκασε μετά από έφεση του αναιρεσείοντος, προκύπτει ότι μετά την έναρξη της διαδικασίας και την εκφώνηση των ονομάτων των μαρτύρων, ο κατηγορούμενος, δια του συνηγόρου του, κατέθεσε πολυσέλιδους αυτοτελείς ισχυρισμούς, όπως τους ονόμασε και οι οποίοι καταχωρήθηκαν στα πρακτικά (σελ. 5 έως και 33) και έχουν ως εξής: "Ακολούθως, ο πληρεξούσιος του κατηγορουμένου, κατέθεσε εγγράφως τους παρακάτω ισχυρισμούς τους οποίους ανέπτυξε στη συνέχεια και προφορικά ήτοι: Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1. Με την αποβιώσασα Ά. Μ. συνεργαζόμουν από το 2000. Με την επιστημονική υποστήριξη μου ξεπέρασε τα προβλήματα που αντιμετώπιζε ύστερα από μια αυτόματη αποβολή, η οποία της συνέβη στους πρώτους μήνες του έγγαμου βίου της. Έτσι, στη συνέχεια με φυσιολογικό τοκετό γέννησε ένα υγιέστατο κορίτσι βάρους 3.250 γραμ. Ξεπέρασε το άγχος, η δεύτερη εγκυμοσύνη ήρθε εντελώς φυσιολογικά και εξελισσόταν ομαλά με τη δική μου πάντα επιστημονική στήριξη. Ήταν απολύτως ευχαριστημένη για τις υπηρεσίες που της προσέφερα, γι' αυτό και πρόσωπα του συγγενικού της περιβάλλοντος ζήτησαν τις υπηρεσίες μου. Λόγω των αρχικών προβλημάτων, τα οποία - όπως είπαμε -προέκυψαν από την αυτόματη αποβολή του πρώτου τριμήνου, των συχνών επισκέψεων στο ιατρείο μου, της επιτυχούς εκβάσεως της πρώτης κυήσεως και της ομαλής και φυσιολογικής πορείας της δεύτερης είχε αναπτυχθεί ανάμεσα μας ιδιαίτερη σχέση εμπιστοσύνης και αμοιβαίας εκτιμήσεως, έτσι, ο πρόωρος θάνατος της με λύπησε βαθύτατα, όμως παρά το ότι έκανα ότι ήταν ανθρωπίνως δυνατό και ιατρικώς ενδεδειγμένο στάθηκε αδύνατο να κρατηθεί στη ζωή. Ύστερα από αυτή τη μικρή εισαγωγή, η οποία επιβεβαιώνεται πλήρως από την κατάθεση του συζύγου της Ε. Κ., ο οποίος αναφέρει "ο γιατρός καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ήταν πολύ καλός και τυπικός....Δεν θυμάμαι αν το υπερηχογράφημα που κάναμε στο τελευταίο ραντεβού (10-1-2005) το πήραμε πάντως έκανε υπερηχογράφημα", αναφέρομαι στο περιεχόμενο του "μαιευτικού ιστορικού", το περιεχόμενο του οποίου επιβεβαιώνω και προσθέτω τα εξής: Οι επισκέψεις της αποβιωσάσης στο ιατρείο μου ήταν τακτικές και κατά τον τελευταίο μήνα μια φορά την εβδομάδα. Στις 10-01-2005 με επισκέφθηκε, επειδή αισθανόταν πιο συχνά και πιο έντονα τις προπαρασκευαστικές ωδίνες. Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο (το σχετικό υπερηχογράφημα βρίσκεται στα χέρια των συγγενών) διαπιστώθηκε πλακούντας Grade III (3) (υπερώριμος), μείωση του αμνιακού υγρού και κάθετη κεφαλική προβολή του εμβρύου σε εγκάρσια θέση, ευρήματα συμβατά για την τελευταία βδομάδα κύησης. Εξήγησα στην ίδια και το σύζυγο της ότι όλα τα παραπάνω υποδηλώνουν ότι είμαστε πολύ κοντά στην έναρξη του τοκετού και ότι αν σε 48 ώρες δεν έχουμε αυτόματη ρήξη θυλακίου ή έντονη αύξηση της διάρκειας και της συχνότητας των ωδινών να έρθουν στην κλινική στις 12-01-2005, για να προετοιμαστεί ο τοκετός λόγω της υπάρξεως των παραπάνω ευρημάτων. Στις 12-01-2005 και ώρα 8 π.μ. έγινε εισαγωγή στην κλινική. Ακολούθησε ο τακτικός έλεγχος (ακρόαση εμβρυακών παλμών, λήψη ιστορικού, εργαστηριακός έλεγχος, γυναικολογική εξέταση), όπου διαπιστώθηκε κάθετη κεφαλική προβολή, διαστολή 2 cm, μαλακή σύσταση τραχήλου, συνθήκες δηλαδή ιδανικές για έναρξη τοκετού (ευπρεπισμός, υποκλισμός, λήψη δείγματος αίματος, το οποίο εστάλη στο τμήμα αιμοδοσίας του Βενιζελείου Νοσοκομείου για διασταύρωση). Μετά την απόδοση του υποκλισμού οδηγήθηκε στην αίθουσα ωδινών και αφού έγινε καρδιοτοκογραφικός έλεγχος του εμβρύου και εξέταση της μήτρας διαπιστώθηκε η ύπαρξη άστατων ωδινών, γι' αυτό και τοποθετήθηκε ενδοφλεβίως ορός Ringer llit με 5 μονάδες OXYTOCIN. Γύρω στις 9-9.30 άρχισαν να τακτοποιούνται οι, αρχικώς άστατες ωδίνες, την εξέτασα εκ νέου και διαπίστωσα διαστολή 3 cm, προχώρησα σε τεχνητή ρήξη θυλακίου, ώστε να ελεγχθεί η εικόνα του αμνιακού υγρού, το οποίο ήταν διαυγές. Η εξέλιξη ήταν ομαλή και έγινε επισκληρίδιος αναισθησία. Η εξέταση της επιτόκου επιβεβαιώνεται από τις καταθέσεις του Ε. Κ. ενώπιον του Α' Τριμ. Πλημ/κείου Ηρακλείου, όπου αναφέρει: "Την Τετάρτη (12-1-2005) της πήραν αίμα και το πήγα στο Βενιζέλειο. Όταν γύρισα της είχε βάλει ορό και καρδιοτοκογράφο" και της Α. Μ. ενώπιον του ίδιου Δικαστηρίου, η οποία καταθέτει: "Είμαι προϊσταμένη της μαιευτικής. Ήμουν παρούσα, παρέλαβα την επίτοκο. Ήρθε χωρίς πόνους. Έγινε η προετοιμασία, την πήγα στην αίθουσα οδυνών και της έβαλα ορό. Ήρθε ο γιατρός και την εξέτασε. Παρακολουθούσα την εξέλιξη στην αίθουσα οδυνών. Ο τοκετός εξελισσόταν κανονικά. Την εξέταζε μόνο γιατρός, ο οποίος ήρθε κατά τις 8:30. Πήρα αίμα και το έστειλα στο Βενιζέλειο ....Τη διαστολή την παρακολουθούσε ο ίδιος ο γιατρός......". Η ψυχολογία της επιτόκου βελτιώθηκε λόγω της επισκληριδίου αναισθησίας, έτσι, φτάσαμε γρήγορα σε τελεία διαστολή του τραχήλου γύρω στις 12.00 το μεσημέρι, όπου οδηγήθηκε στην αίθουσα τοκετών για το στάδιο της εξώθησης. Κατά την εξέταση για την τελική θέση της κεφαλής του εμβρύου στην είσοδο της λεκάνης, η οποία γίνεται στο στάδιο της τελείας διαστολής, όπου ολοκληρώνεται η εσωτερική στροφή της κεφαλής του εμβρύου, διαπίστωσα ότι είχε κάνει ανάποδη στροφή και είχε καταλήξει στην οπίσθια θέση και άρχισε να παρουσιάζει (το έμβρυο) αλλοιώσεις των καρδιακών παλμών. Λόγω των ευρημάτων αυτών, ενημέρωσα την ίδια και το σύζυγο της ότι θα πραγματοποιήσω καισαρική τομή. Πριν από την έναρξη της καισαρικής τομής, με την επίτοκο σε άριστη κατάσταση, είχα λάβει προληπτικώς όλα τα μέτρα που απαιτούνται σ' αυτές τις περιπτώσεις. Η καισαρική εξελίχθηκε ομαλά, παρά τις δυσκολίες που είχε λόγω της υπάρξεως κιρσών και στη μήτρα, και όπως δήλωσε στα τοπικά μέσα ο ιατροδικαστής κ. Μ., αλλά και όπως μπορεί να βεβαιώσει κάθε άλλος συνάδελφος μου, έγινε μια άριστη χειρουργική επέμβαση άποψη που επιβεβαιώνει και ο τεχνικός σύμβουλος των εναγόντων Σ. Κ. στην κατάθεση του ενώπιον του Λ' Τριμ. Πλημ/κείου Ηρακλείου, όπου καταθέτει: "Η καισαρική είχε γίνει άρτια, συμφωνώ με αυτό που λέει ο Μ.. Ο θάνατος της, για τον οποίο λυπήθηκα και λυπάμαι βαθύτατα, "οφείλεται σε αιμορραγική καταπληξία... και ανάπτυξη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης". Κατέβαλα τεράστιες προσπάθειες για να ελέγξω την αιμορραγία από τη ρήξη των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου, όμως η γρήγορη εγκατάσταση και ανάπτυξη της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης επέφεραν το θάνατο της, που όπως προκύπτει και από τις δηλώσεις του κ. ιατροδικαστή στις πιεστικές ερωτήσεις των δημοσιογράφων απάντησε ότι μπορεί να φταίει η κακή κατασκευή της κοπέλας ή η θεά τύχη. Είμαι βέβαιος, γι' αυτό έχω απολύτως ήσυχη τη συνείδηση μου ότι έπραξα στο ακέραιο το καθήκον μου για να έρθει στη ζωή το δεύτερο παιδί της οικογένειας Κ. και να σωθεί η ζωή της άτυχης αποβιωσάσης, κατάφερα μόνο το πρώτο και λυπάμαι αφάνταστα γι' αυτό. Το ότι έκανα ότι ήταν ιατρικώς ενδεδειγμένο και ανθρωπίνως δυνατόν επιβεβαιώνεται απολύτως από τις ιατροδικαστικές πραγματογνωμοσύνες, τα συμπεράσματα των οποίων θα αξιολογηθούν στη συνέχεια, την ελληνική και διεθνή βιβλιογραφία, ιδίως δε από την "ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ" του καθηγητή Δ. Α., που αποτελεί σύγχρονο ευαγγέλιο για όλους τους γυναικολόγους της χώρας. Ελέγχομαι από τους ενάγοντες γιατί δεν συμβουλεύθηκα εξειδικευμένο αγγειοχειρουργό, δεν προέβην εξαρχής σε καισαρική τομή, δεν προέβην στην απολίνωση των τροφοδοτούντων με αίμα αγγείων (έσω λαγωνιο αρτηρία) του τραχήλου και του κόλπου, δεν μετέφερα έγκαιρα την αποβιώσασα στο νοσοκομείο. Τα παραπάνω θέματα ετέθησαν υπό την μορφή ερωτημάτων στους πραγματογνώμονες και απαντήθηκαν κατά τρόπο απολύτως κατηγορηματικό και απολύτως πειστικό, παρά ταύτα θα επιχειρήσω να δώσω και τις δικές μου απαντήσεις. A.2. ΓΙΑΤΙ ΔΕΝ ΕΠΕΛΕΞΑ ΕΞ ΑΡΧΗΣ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ. Ανεξάρτητα αν ο τρόπος του τοκετού του Ιουλίου Καίσαρα - όπως αναφέρει ο Β. Τ., καθηγητής της μαιευτικής - γυναικολογίας στο Πανεπιστήμιο Πατρών ήταν ο ανωτέρω (η καισαρική τομή), η παράδοση αναφέρει ότι η πρώτη καισαρική τομή σε ζωντανή γυναίκα έγινε στην αρχή του 16ου μ.χ. αιώνα από τον Ελβετό Χοιροβοσκό N., ενώ ένα αιώνα αργότερα, ο Γερμανός ιατρός T. αποφάσισε να εκτελέσει καισαρική τομή. Το παράδειγμα του ελάχιστοι το μιμήθηκαν λόγω της σχεδόν απόλυτης μητρικής θνησιμότητας. Σήμερα η εξέλιξη της εγχειρητικής τεχνικής, της αναισθησίας και της προ και μετεγχειρητικής αγωγής έχουν τοποθετήσει την καισαρική τομή στις ασφαλείς επεμβάσεις, που τείνουν να μηδενίσουν τη μητρική θνησιμότητα. Παρ' όλα αυτά η καισαρική τομή όχι μόνο δεν μπορεί να αντικαταστήσει το φυσιολογικό τοκετό, αλλά ούτε και να δώσει λύση σε όλες τις μαιευτικές επιπλοκές. Η συχνότητα της κυμαίνεται από νοσοκομείο σε νοσοκομείο και από χώρα σε χώρα μεταξύ 5-25%. Στα περισσότερα ιδρύματα στον κόσμο καθώς και στη χώρα μας η συχνότητα της καισαρικής τομής είναι περίπου 12%. Ο ιατρός που αναλαμβάνει την εκτέλεση της καισαρικής τομής πρέπει να γνωρίζει ότι η εγχείρηση αυτή θα συνοδεύει τη γυναίκα καθ1 όλη τη διάρκεια της αναπαραγωγικής της ζωής. Οι ενδείξεις για εκτέλεση της καισαρικής τομής είναι: 1)Κεφαλοπυελική δυσαναλογία (ανώμαλα σχήματα και προβολές του εμβρύου, όγκος της πυέλου, στενωμένη πύελος, αγκύλωση των ισχίων). 2)Ισχιακή προβολή (επί ευμεγέθους εμβρύου, κυρίως επί πρωτοτόκου) 3)Προδρομικός πλακούντας (απόλυτη ένδειξη επί επιπωματικού. Σχετική ένδειξη επί επιχείλιου, παραχείλιου ή σε χαμηλή πρόσφυση που θα εξαρτηθεί από το μέγεθος της αιμορραγίας). 4) Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα (περιφερειακή ή κεντρική). 5)Αδράνεια της μήτρας (Εφόσον έχουν εξαντληθεί όλες οι προσπάθειες για ωδινοποίηση). 6)Αλλοίωση καρδιακών παλμών (Στο 1° στάδιο του τοκετού και στο 2° στάδιο, όταν δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό). 7)Πρόπτωση ομφαλίδας (Στο 1° στάδιο του τοκετού και στο 2° στάδιο, όταν δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό). 8) Νοσήματα της μητέρας (Καρδιοπάθεια, πνευμονική φυματίωση, σακχαρώδης διαβήτης, νεφροπάθεια, εφόσον υπάρχει η σύμφωνη γνώμη του ειδικού παθολόγου για αδυναμία φυσιολογικού τοκετού). 9) Προηγηθείσα κολποπερινεορραφία. 10)Κυστεοκολπικά, ουρηθροκολπικά, ουρητηροκολπικά, ορθοκολπικά συρίγγια. 11) Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. 12)Φλεγμονές των έξω γεννητικών οργάνων (έρπης, βαθρολινίτις). 13)Εκλαμψία (Στο 1° στάδιο του τοκετού και στο 2° στάδιο, όταν δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό). 14) Προηγηθείσα καισαρική τομή (απόλυτη ένδειξη, όταν η προηγούμενη ήταν κάθετη ή υπήρχε ένδειξη δυσαναλογίας ή υπήρχε εμπύρετη πορεία, σχετική ένδειξη, όταν η προηγούμενη ήταν εγκάρσια). 15) Προηγηθείσα διάνοιξη της μητρικής κοιλότητας (Εκπυρήνιση ινομυωμάτων, μητροπλαστική κ.λ.π.). Η ύπαρξη κιρσών δεν αποτελεί ένδειξη που επιβάλλει τη διενέργεια καισαρικής τομής αν δεν συντρέχουν και άλλες ενδείξεις γι αυτό. Άλλες ενδείξεις οι οποίες θα με οδηγούσαν στην απόφαση για καισαρική τομή δεν υπήρχαν. Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο της 10-5-2005 διαπιστώθηκε πλακούντας Grade III (3) (υπερώριμος), μείωση του αμνιακού υγρού και κάθετη κεφαλική προβολή του εμβρύου σε εγκάρσια θέση, ευρήματα, φυσιολογικά και συμβατά για την τελευταία εβδομάδα της κύησης. Στις 12-1-2005 και ώρα 8 π. μ. έγινε τακτικός έλεγχος (ακρόαση εμβρυακών παλμών, λήψη ιστορικού, εργαστηριακός έλεγχος, γυναικολογική εξέταση), όπου διαπιστώθηκε κάθετη κεφαλική προβολή, διαστολή 2 cm, μαλακή σύσταση τραχήλου, συνθήκες δηλ. ιδανικές για έναρξη τοκετού (ευπρεπισμός, υποκλυσμός, λήψη δείγματος αίματος, το οποίο εστάλη στο τμήμα αιμοδοσίας του Βενιζέλειου Νοσοκομείου για διασταύρωση) (βλ. σχετ. 1 έγγραφο Βενιζέλειου). Για να διαπιστώσει κανείς αν η διάγνωση μου ήταν ορθή και οι εν συνεχεία ενέργειες μου ενδεδειγμένες παραπέμπτω στην "ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ" του Δ. Α. στις σελ. 83 έως 88 όπου ο Χ. Σ., επίκουρος καθηγητής Μαιευτικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, περιγράφει λεπτομερώς τις διαδικασίες του φυσιολογικού τοκετού και τις ιατρικώς ενδεδειγμένες ενέργειες. Ενδεικτικά αποσπάσματα. "Ο τοκετός χωρίζεται σε τρία στάδια (σελ. 84). Το πρώτο στάδιο, διαρκεί από την έναρξη του μέχρι την τελεία διαστολή του τραχήλου (τελεία διαστολή διαπιστώθηκε γύρω στις 12 το μεσημέρι). Το δεύτερο στάδιο αρχίζει όταν ο τράχηλος έχει φθάσει στην τέλεια διαστολή και τελειώνει με τη γέννηση του εμβρύου...Το τρίτο στάδιο αρχίζει με τη γέννηση του παιδιού και τελειώνει με την έξοδο του πλακούντος που ονομάζεται υστεροτοκία. Το πρώτο στάδιο του τοκετού - το στάδιο της διαστολής -χωρίζεται σε λανθάνουσα και ενεργό φάση. Η λανθάνουσα φάση, κατά τη διάρκεια της οποίας η διαστολή του τραχήλου φθάνει τα 2 cm, διαρκεί στην πρωτότοκο περίπου 8 ώρες. Η ενεργός φάση, χωρίζεται στα τρία, στη φάση της επιταχύνσεως με διάρκεια περίπου 2 ώρες, στη φάση της μεγίστης ταχύτητας με διάρκεια 2-6 ώρες και διαστολή 9 cm και στη φάση της επιβραδύνσεως με διάρκεια περίπου 1 ώρα, που η διαστολή γίνεται τελεία. Η ενεργός φάση για τις πολύτοκες είναι περίπου 5,4 ώρες". Από την προηγούμενη περιγραφή προκύπτει χωρίς καμία αμφιβολία ότι ο τοκετός στο πρώτο στάδιο, εξελίχθηκε απολύτως ομαλά και δεν συνέτρεχε κανείς λόγος να αποφασίσω τη διενέργεια καισαρικής τομής, όπως άλλωστε βεβαιώνουν όλοι οι πραγματογνώμονες στις αντίστοιχες εκθέσεις τους. Οι ενάγοντες ισχυρίζονται ότι όφειλα στο στάδιο αυτό να πραγματοποιήσω υπερηχογραφικό έλεγχο, η παράλειψη του οποίου δεν μου επέτρεψε κατά την άποψη τους να διαπιστώσω τη θέση του εμβρύου. Η άποψη αυτή δεν υποστηρίζεται από κανένα, ούτε ακολουθείται από τους μαιευτήρες - γυναικολόγους. Η θέση του εμβρύου ελέγχεται ασφαλώς με απλή γυναικολογική εξέταση. "Η θέση προβολής, μπορεί να καθοριστεί με τη δακτυλική κολπική εξέταση καλύτερο τρόπο καθορισμού της θέσεως προβολής του εμβρύου, αποτελεί η εξωτερική ψηλάφηση της κοιλιάς της επιτόκου χωρίς να γίνεται συχνά κολπική εξέταση" (βλ. Σ. Σ. Μαιευτική Α. σελ. 66). Δεν αναφέρεται πουθενά η διενέργεια υπερηχογραφήματος. Υποστηρίζουν ακόμη για να προκαλέσουν σύγχυση, μη έχοντας άλλα επιχειρήματα, ότι το έμβρυο έχει την τελική του θέση, κατάλληλη ή ακατάλληλη για φυσιολογικό τοκετό, κατά κανόνα ολόκληρο τον τελευταίο μήνα της κυήσεως. Η άποψη αυτή δεν είναι επίσης ορθή. "Στις πολύτοκες ....το κεφάλι παραμένει συνήθως έξω από την πύελο μέχρι την έναρξη του τοκετού" (βλ. σελ. 83 Μαιευτικής Δ. Α.). ενώ από τον υπερηχογραφικό έλεγχο στις 10- 5-2005, δεν διαπιστώθηκε κανένα απολύτως πρόβλημα.
Β. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΩΝ ΕΚΘΕΣΕΩΝ Με το υπό χρον. 16-5-2005 υπόμνημα μου (για παροχή διευκρινήσεων στο στάδιο της προκαταρκτικής εξέτασης κατ' άρθρο 31 παρ. 2 Κ.Π.Δ) ζήτησα τη διενέργεια πραγματογνωμοσύνης, το αίτημα μου (όμοιο αίτημα είχε υποβληθεί και από τους πολιτικώς ενάγοντες και ήδη αιτούντες) έγινε δεκτό και ορίσθηκαν ως πραγματογνώμονες ο1 καθηγητές του Πανεπιστημίου Κρήτης Ε. Κ. και Ι. Μ. (βλ. 205/515728-3-2005 εισαγγελική παραγγελία) και ο καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Α.. Δηλαδή, η Εισαγγελεία Πλημ/κών Ηρακλείου επιδεικνύοντας υπέρμετρη ευαισθησία, δεν εμπιστεύτηκε τους δύο καθηγητές του Πανεπιστημίου Κρήτης, αλλά ζήτησε και εν τέλει διόρισε ως πραγματογνώμονα για τα ίδια θέματα τον καθηγητή της ιατρικής σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Οι εκθέσεις των τριών πραγματογνωμόνων είναι άκρως αποκαλυπτικές της υπερπροσπάθειας που κατέβαλλα προκειμένου να σώσω τόσο την μητέρα όσο και το νεογέννητο παιδί της, χωρίς τελικά να τα καταφέρω χωρίς όμως δική μου υπαιτιότητα.
Β.1. Ο κ. Ε. Κ. διευθυντής της μαιευτικής γυναικολογικής κλινικής του ΠΑΓΝΗ αναφέρει: "Μετά από προσεκτική μελέτη του ιστορικού, του φακέλου της κλινικής, και της ιατροδικαστικής έκθεσης του καθηγητού κ. Μ. που αφορούν την υπόθεση θανάτου της Μ. Ά. και που μου ενεγχείρησε η Πταισματοδίκης Ηρακλείου κ. Μαρία Χαχλιουτάκη, έχω να καταθέσω τα κάτωθι και να απαντήσω στα ερωτήματα που τίθενται. Ια. Η υγεία της θανούσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όπως καταγράφεται στο ιστορικό της δεν παρουσίαζε παθολογία στη συστηματική παρακολούθηση που γινόταν από τον θεράποντα ιατρό της. Ο προηγούμενος επίσης τοκετός ήταν φυσιολογικός το 2002 από τον ίδιο γιατρό, με βάρος εμβρύου ως αναφέρεται 3,250 gr ήτοι μεγαλύτερο του δευτέρου που ανήρχετο σε 3,000 gr. Η ακολουθητέα αγωγή πρόκλησης τοκετού εκ μέρους του θεράποντα ιατρού, ήταν ιατρικώς σωστή λόγω της εκπνοής ημερολογιακά της ηλικίας της εγκυμοσύνης (40w). 1β. Η απόφαση ν' ακολουθήσει ο θεράπων ιατρός τη διαδικασία του κολπικού τοκετού και όχι της καισαρικής τομής ήταν η κλασικά ενδεδειγμένη. Αυτό προκύπτει από και την Διεθνή και Ελληνική βιβλιογραφία (επισυνάπτεται σχετική βιβλιογραφία) που δεν αναφέρονται οι κιρσοί του κόλπου στις ενδείξεις Καισαρικής Τομής. Πέραν τούτου η Καισαρική Τομή έχει μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας από το Φυσιολογικό Τοκετό (επισυνάπτεται πίνακας και σχετική βιβλιογραφία). 1γ. Η μεταφορά της θανούσης έγινε σύμφωνα πάντα με το ιστορικό και αναισθησιολογικό ιστορικό στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο, αφού προηγήθηκαν οι ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις, ήτοι χορήγηση αίματος, πλάσματος, ορών με παράλληλο εργαστηριακό αιματολογικό έλεγχο και όπως καταγράφεται από το θεράποντα ιατρό και επιβεβαιώνεται από την ιατροδικαστική έκθεση συρραφής των φλεβών του κόλπου για απολίνωση τους και αιμόσταση. Η αλληλουχία της οξείας αιμορραγίας (από τη ρήξη των κιρσών του κόλπου) και η δευτεροπαθής θανατηφόρος ανάπτυξης του συνδρόμου της διάγυτης ενδαγγειακής πήξης σύμφωνα και με την Ιατροδικαστική Εκθεση η αιτία θανάτου, παρά τις προβλεπόμενες και επιμελημένες ιατρικές ενέργειες από τον θεράποντα ιατρό της και τη συνδρομή των παραβρισκόμενων ιατρών".
Β.2. Ο κ. Ι. Μ. επίκουρος καθηγητής αναφέρει: "Όσον αφορά τώρα την επιλογή της πρόκλησης τοκετού έγκειται ή την επιβάλλουν (ύπαρξη εμβρυϊκής δυσχέρειας ή πλακουντιακής ανεπάρκειας, προεκλαμψία, υπέρταση, σακχ. διαβήτης, οξύ υδράμυνο κ.α.). Η δε προοπτική επιτυχίας της καθορίζεται από το βαθμό εξάλειψης τραχήλου, διαστολή, ύψος της προσβάλλουσας μοίρας του εμβρύου στην πύελο, σύσταση τραχήλου, στοιχεία τα οποία υπήρχαν όπως φαίνεται από το μαιευτικό ιστορικό της θανούσης. Εκτιμώντας τα παραπάνω ο συνάδελφος προέβη σε αυτή την επιλογή τηρώντας όλους τους κανόνες εντατικής παρακολούθησης του εμβρύου (Monitoring) με καρδιοτοκογραφικό έλεγχο όπως φαίνεται από το αντίγραφο που υπάρχει στο φάκελο. Δεν επέλεξε να διεκπεραιώσει τον τοκετό με καισαρική τομή γιατί δεν είχε, τουλάχιστον μέχρι τις 12 π. μ. κάποια ένδειξη για διενέργεια καισαρικής τομής όπως αυτές περιγράφονται στη σχετική βιβλιογραφία. Στο δεύτερο στάδιο, όπως αναφέρεται στο μαιευτικό ιστορικό, όταν διαπιστώνεται οπίσθια θέση της κεφαλής, η οποία εκτιμάται σε μεγάλου βαθμού διαστολή του τραχήλου, και με δεδομένη την ύπαρξη των κιρσών του κόλπου, ορθά προχώρησε σε καισαρική τομή γιατί υπό τέτοιες συνθήκες η όποια άλλη επιλογή θέτει σε κίνδυνο τη μητέρα και το έμβρυο. Από την ιατροδικαστική έκθεση προκύπτει ότι η καισαρική τομή έγινε με άψογη τεχνική και όπως φαίνεται και από το χρονοδιάγραμμα του χειρουργείου αλλά και όπως υποστηρίζει ο θεράπων ιατρός στο ιστορικό του η αιμορραγία εγκαταστάθηκε με το πέρας της καισαρικής, από αυτόματη ρήξη κιρσών, που είναι μία σπάνια επιπλοκή που δεν μπορεί να αποφευχθεί εφόσον ιατρογενώς δεν έγιναν μη ενδεδειγμένοι χειρισμοί (εμβρυουλκία-εξώθηση). Από τα στοιχεία και πάλι του χειρουργικού ιστορικού και της ιατροδικαστικής έρευνας προκύπτει ότι έγιναν οι ενδεδειγμένες και απαραίτητες ιατρικές ενέργειες. Δηλαδή άμεση χορήγηση αίματος διασταυρωμένου αλλά και πλάσματος με μεγάλη ροή όπως φαίνεται και από τους καθετηριασμούς (τσιμπήματα της νεκροτομής), εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου παραγόντων πήξης και αιματοκρίτη αλλά και συγχρόνως μεγάλη προσπάθεια ελέγχου του αιτίου αιμορραγίας (ρήξεις κιρσών) με τοποθέτηση πολυάριθμων τολυπίων γαζών στον κόλπο, αλλά και συρραφή πολλών αγγείων (κιρσών) κόλπου για απολίνωση τους και αιμόσταση της περιοχής όπως αναφέρεται στα ευρήματα της νεκροτομής. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συνάγεται, λοιπόν, από όλα τα παραπάνω ότι: Α) ο θεράπων γιατρός ενήργησε ορθά επιστημονικά, εντούτοις, η οξεία εγκατάσταση της διάγυτης ενδοαγγειακής πήξης η οποία έχει πολύ κακή πρόγνωση, θεωρείται βαριά επιπλοκή και είναι συνήθως θανατηφόρα. Η προαναφερθείσα επιπλοκή δεν οδήγησε στην αποφυγή της κατάληξης της ασθενούς. Η υποστήριξη του Χειρούργου-Μαιευτήρα συναδέλφου φαίνεται να ήταν η ενδεδειγμένη μια και όπως φαίνεται από τα στοιχεία της κλινικής (προδιαγραφές λειτουργίας) αλλά και το χειρουργικό ιστορικό υπήρχαν τα εργαστήρια και οι ειδικότητες που μπορούσαν να στηρίξουν την αντιμετώπιση ενός τέτοιου περιστατικού και τη μεταφορά του στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας όταν σταθεροποιήθηκε η αιμορραγία και κρίθηκε ασφαλής. Τέλος, δεν συνιστά ιατρικό λάθος το ότι ο ιατρός δεν προέβη εξ αργής σε καισαρική τομή.
Β.3. Ο κ. Α. Ι. Α., καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών και διευθυντής της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών αναφέρει στην υπό χρον. 19-4-2006 έκθεση του. 3.1.Η ιατρική αγωγή που ακολουθήθηκε από τον θεράποντα ιατρό της θανούσης όσον αφορά την πρόκληση τοκετού ήταν η ενδεδειγμένη και η απόφαση για διενέργεια φυσιολογικού τοκετού ήταν ιατρικά σωστή. Η θανούσα ήταν δευτεροτόκος και είχε ένα προηγούμενο φυσιολογικό τοκετό το 2002 και όπως φαίνεται από το ιστορικό της δεν είχε προβλήματα κατά την διάρκεια της δεύτερης εγκυμοσύνης της. 3.2.Εξ' όσων αναγράφονται στο ιστορικό της θανούσης ο τοκετός εξελισσόταν φυσιολογικά. Από την στιγμή όμως που παρουσιάστηκε σχετική δυσαναλογία της κεφαλής λόγω θέσεως κατάσταση η οποία αυξάνει τον κίνδυνο κακώσεων του κόλπου εκ της καθόδου κεφαλής και πιθανής αιμορραγίας λόγω της ύπαρξης κιρσών αιδοίου και κόλπου η απόφαση για καισαρική ήταν η ενδεδειγμένη. 3.3. Η μεταφορά της θανούσης στο Νοσοκομείο όπως φαίνεται από το ιστορικό της θανούσης εγένετο μετά από τη λήψη των ενδεδειγμένων μέτρων αντιμετώπισης της αιμορραγίας, χορήγηση αίματος και πλάσματος, και μετά από προσπάθεια απολίνωσης των διηυρισμένων αγγείων για τον έλεγχο της αιμορραγίας γεγονός που αναφέρεται και στην ιατροδικαστική έκθεση του Ιατροδικαστού κ. Π. Κ.. 3.4. Από όσα αναφέρονται στο ιστορικό της θανούσης και το αναισθησιολογικό ιστορικό, και όσων αναγράφονται στην ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας και νεκροτομής ο θάνατος οφείλεται στην αιμορραγία η οποία ξεκίνησε μετά την έξοδο του εμβρύου και παρά τους ενδεδειγμένους τρόπους αντιμετώπισης με επιπωματισμό της περιοχής και απολίνωση των κιρσών, η συνεχιζόμενη σοβαρή αιμορραγία με την δευτερογενή ανάπτυξη του συνδρόμου της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης οδήγησε σε θάνατο της Μ. Ά.". Και οι τρεις πραγματογνώμονες απάντησαν με σαφή τρόπο ότι όλες οι ενέργειες μου ήταν ιατρικώς οι ενδεδειγμένες, συνεπώς δεν υπάρχουν ενδείξεις ενοχής εις βάρος μου. Μόνοι που υποστηρίζουν το αντίθετο είναι οι αιτούντες και ορισμένοι εκ των συγγενών τους, οι οποίοι δικαιολογημένα δεν μπορούν να ξεπεράσουν τον πρόωρο χαμό της άτυχης αποβιωσάσης, για τον οποίο λυπάμαι μεν αφάνταστα αλλά δεν έχω καμία απολύτως ευθύνη γι αυτόν. Β.4. Ακόμη και ο τεχνικός τους σύμβουλος ιατροδικαστής στο αντίστοιχο εργαστήριο του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Π. Κ. περιορίσθηκε στις παρακάτω παρατηρήσεις: "-Πολλές γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζουν κιρσούς, κυρίως στα κάτω άκρα και πολύ λιγότερο συχνά στο αιδοίο και στον κόλπο. Αυτό συμβαίνει λόγω και των φυσιολογικών ανατομικών, ορμονικών και αιματολογικών αλλαγών που έρχονται με την εγκυμοσύνη. Προκαλούν συμπτώματα, διαφόρου βαρύτητας σε κάθε γυναίκα, και μερικές φορές είναι υπεύθυνοι για επιπλοκές (πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό), σπανιότατα όμως θανατηφόρες. Η εικόνα των κιρσών που ανευρέθησαν στον κόλπο της θανούσης αξιολογείται ως βαρεία. Όπως φαίνεται από το μαιευτικό ιστορικό υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο: α) η πρόκληση και η εξέλιξη φυσιολογικού τοκετού και β) η προσωπική προβολή του εμβρύου, να αποτέλεσαν τους εκλυτικούς παράγοντες (με διάφορους μηχανισμούς) για την ρήξη των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας. Έχοντας σαν χρονικό σημείο αναφοράς την δηλωμένη ώρα γέννησης του παιδιού, δηλαδή 12:37, και μετά την εξέταση του Μαιευτικού και αναισθησιολογικού ιστορικού και των διαθεσίμων αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων, θεωρώ πως η αιμορραγία ξεκίνησε αμέσως μετά την έξοδο του εμβρύου από τη μήτρα. - Η ρήξη των κιρσών είχε ως συνέπεια εξωτερική αιμορραγία (εξαγγείωση αίματος προς το εξωτερικό περιβάλλον). Η πολύωρη, συνεχόμενη αιμορραγία (όπως φαίνεται από το αναισθησιολογικό ιστορικό και τα υπάρχοντα αιμοδιαγράμματα), είχε σαν αποτέλεσμα εγκατάσταση αιμορραγικής καταπληξίας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των τελευταίων διαθέσιμων εργαστηριακών εξετάσεων (Αιμοδιάγραμμα και Αιμορραγική Διάθεση) που έγιναν στο …Κρήτης με την ένδειξη: "Ωρα 15:45", η γυναίκα βρισκόταν σε πολύ εξαιρετικά κρίσιμη κατάσταση, αν όχι προθανάτια, κατά την ώρα λήψης του δείγματος του αίματος που εξετάσθηκε. Σύμφωνα με Ιατρική Γνωμάτευση της 7-2-2005 του Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου "Βενιζέλειο-Πανάνειο" η θανούσα παρελήφθη στις 16:10 της 12-1-2005, κλινικά νεκρή. Ως συμπέρασμα, η ώρα του θανάτου πρέπει να τοποθετηθεί μεταξύ των δύο προαναφερθέντων στιγμών. -Η αιμορραγία επιχειρήθηκε να ελεγχθεί με επιπωματισμό και απολίνωση των ραγέντων αγγείων του τραχήλου και του κόλπου. Δεν βρέθηκε να έχει γίνει προσπάθεια απολίνωσης των τροφοδοτούντων με αίμα, αγγείων της περιοχής. - Αν και αναζητήθηκαν, μακροσκοπικώς και ιστολογικώς, δεν ανευρέθησαν ευρύματα ενδεικτικά Διάχυτης Ενδοαγγειακής Πήξης (ΔΕΠ). - Το εμφύσημα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου οφείλεται πιθανότατα στην είσοδο αέρα από την περιοχή του κόλπου στο χώρο του χαλαρού συνδετικού ιστού της ελάσσονος πυέλου, ο οποίος επικοινωνεί με τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Η σχετικά μεγάλη επέκταση του εμφυσήματος (και στο μεσοθωράκιο, μέσω επικοινωνίας του, με τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο) μπορεί να αποδοθεί σε προσπάθειες καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης". Πολύ προσεκτικός στις διατυπώσεις του καταλήγει στο ίδιο συμπέρασμα με τον κ. Μ.: "Ο θάνατος της Α. Μ. επήλθε συνεπεία ρήξεως κιρσών του τραχήλου και του κόλπου της μήτρας", χωρίς να αποδίδει οποιαδήποτε ευθύνη ούτε υπαινικτικά για τα αίτια της ρήξεως των κιρσών, τα οποία προσδιορίζουν με σαφήνεια οι τρεις προηγούμενοι καθηγητές πραγματογνώμονες που ορίστηκαν από την Εισαγγελέα Πλημ/κών Ηρακλείου για το σκοπό αυτό. Πρώτη φορά ενώπιον του ποινικού δικαστηρίου αναφέρει: "Η αρχική απόφαση να προχωρήσει σε φυσιολογικό τοκετό, και η αντιμετώπιση της αιμορραγίας επί τρεις ώρες ήταν ατελής. Αυτά τα δύο εντοπίζω ως σημεία της αμελείας του". Η εκδοχή όμως αυτή αναιρείται από όσα ο ίδιος υποστηρίζει στην ίδια κατάθεση: "Η ύπαρξη των κιρσών δεν είναι απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή αλλά σχετική" "Δεν κατάφερα να επιβεβαιώσω βιβλιογραφικά θάνατο από κιρσούς". "Η βαριά, μορφή των κιρσών δεν είναι αντέδειξη για φυσιολογικό τοκετό". "Για να χορηγηθεί πλάσμα σημαίνει ότι είχαμε μεγάλη αιμορραγία. Αρχικώς πρέπει να έβαζε τις γάζες τις οποίες βρήκα. Άρα μέχρι εδώ ορθώς έπραξε. Ορθά παρήγγειλε και αίμα Η χορήγηση πλάσματος και αίματος είναι σωστή ενέργεια Η αιμορραγία είναι μία από τις αφορμές της ΔΕΠ. Ακόμα και αν επιχειρήσεις ή αντιμετωπίσεις την ΔΕΠ, δύσκολα αντιμετωπίζεται, έχει μεγάλη θνησιμότητα. Η ύπαρξη κιρσών στα κάτω άκρα δεν εξασφαλίζει ότι θα υπάρχουν και κιρσοί και τον κόλπο και τον τράχηλο. Στην καισαρική κόβομε την μήτρα. Ο Κ. ήταν παρών στη νεκροτομή. Δεν έχομε αντίλογο σ' αυτό που λένε οι μαιευτήρες Κ. και Μ.". Από τα προηγούμενα αποσπάσματα, αλλά και το σύνολο της καταθέσεως του, αναιρείται το αυθαίρετο παραπάνω συμπέρασμα του. Β.5. Οι παραπάνω πραγματογνώμονες κλήθηκαν να απαντήσουν στα παρακάτω θέματα "α. αν ο θάνατος της Ά. Μ. μπορούσε να αποφευχθεί με τις δέουσες ιατρικές ενέργειες από τον θεράποντα ιατρό. β. Αν έπρεπε η θανούσα να μεταφερθεί συντομότερα σε μεγαλύτερο θεραπευτήριο. γ. Αν έπρεπε να ακολουθηθεί διαφορετικό, εξ αρχής, είδος επέμβασης λ.χ. καισαρική τομή, λόγω των κιρσών του κόλπου και αν γενικότερα ο θάνατος οφείλεται σε ιατρικό λάθος και ποιο είναι αυτό". Ο σύζυγος της αποβιωσάσης μου αποδίδει με την υπό χρον. 4-3-2005 έγκληση του τις παρακάτω πλημμέλειες, α. ότι δεν προέβην εξ αρχής σε καισαρική τομή. β. ότι δεν προέβην σε απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων του τραχήλου και του κόλπου, γ. ότι δεν προέβην σε έγκαιρη μεταφορά της σε μεγαλύτερο νοσοκομείο, δ. ότι προκάλεσα εσπευσμένα και πρόωρα τον τοκετό, ε. ότι προκάλεσα τη ρήξη των κιρσών του κόλπου. Οι ορισθέντες ως πραγματογνώμονες απαντούν με σαφήνεια τόσο στα ερωτήματα που ετέθησαν από την κ. Πταισματοδίκη, όσο και στις πλημμέλειες που μου αποδίδουν οι πολιτικώς ενάγοντες και ήδη αιτούντες.
ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΙΣ ΠΛΗΜΜΕΛΕΙΕΣ ΠΟΥ ΜΑΣ ΑΠΟΔΙΔΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΠΟΛΙΤΙΚΩΣ ΕΝΑΓΟΝΤΕΣ (ταυτίζονται σε γενικές γραμμές με τα ερωτήματα που ετέθησαν στους πραγματογνώμονες).
Β.5.1. Ότι δεν προέβην εξ αρχής σε καισαρική τομή.Α. Α.: "Ο τοκετός εξελισσόταν φυσιολογικά. Από την στιγμή που παρουσιάστηκε σχετική δυσαναλογία της κεφαλής η απόφαση για καισαρική ήταν ενδεδειγμένη". Ι. Μ.: "Εκτιμώντας τα παραπάνω ο συνάδελφος προέβη σε αυτή την επιλογή τηρώντας όλους τους κανόνες εντατικής παρακολούθησης του εμβρύου ... Δεν επέλεξε να διεκπεραιώσει τον τοκετό με καισαρική τομή γιατί δεν είχε τουλάχιστον μέχρι τις 12 π.μ. κάποια ένδειξη για διενέργεια καισαρικής τομής, όπως αυτές περιγράφονται στη σχετική βιβλιογραφία". Ε. Κ.: "Η απόφαση ν' ακολουθήσει ο θεράπων ιατρός τη διαδικασία του κολπικού τοκετού και όχι της καισαρικής τομής ήταν κλασσικά ενδεδειγμένη". Ο Π. Κ. (τεχνικός σύμβουλος των πολιτικώς εναγόντων, ουδέν αναφέρει γι αυτό). Β. 5.2. "Ότι δεν προέβην σε απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων του τραχήλου και του κόλπου". Π. Κ.: (τεχνικός σύμβουλος των μηνυτών). "Η αιμορραγία επιχειρήθηκε να ελεγχθεί με επιστωματισμό και απολίνωση των ραγέντων αγγείων του τραχήλου και του κόλπου...". Α. Α.: "Η μεταφορά της θανούσης στο νοσοκομείο ....εγένετο μετά από την λήψη των ενδεδειγμένων μέτρων αντιμετώπισης της αιμορραγίας, χορήγηση αίματος και πλάσματος, και μετά από προσπάθεια απολίνωσης των διηυρυσμένων αγγείων για τον έλεγχο της αιμορραγίας, γεγονός που αναφέρεται και στην ιατροδικαστική έκθεση του ιατροδικαστή κ. Π. Κ.". Ι. Μ.: "Από τα στοιχεία και πάλι του χειρουργικού ιστορικού και της ιατροδικαστικής έρευνας προκύπτει ότι έγιναν οι ενδεδειγμένες και απαραίτητες ιατρικές ενέργειες. Δηλαδή άμεση χορήγηση αίματος διασταυρωμένου αλλά και πλάσματος με μεγάλη ροή όπως φαίνεται και από τους καθετηριασμούς (τσιμπήματα της νεκροτομής), εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου των παραγόντων πήξης και αιματοκρίτη, αλλά και συγχρόνως μεγάλη προσπάθεια ελέγχου των αιτίων αιμορραγίας (ρήξεις κιρσών) με τοποθέτηση πολυάριθμων τολυπίων γαζών στον κόλπο, αλλά και συρραφή πολλών αγγείων (κιρσών) κόλπου για απολίνωσή τους". Ε. Κ.: Η μεταφορά .της θανούσης έγινε ... αφού προηγήθηκαν οι ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις ήτοι χορήγηση αίματος, πλάσματος, ορών με παράλληλο εργαστηριακό αιματολογικό έλεγχο και όπως καταγράφεται από τον θεράποντα ιατρό και επιβεβαιώνεται από την ιατροδικαστική έκθεση συρραφής των φλεβών του κόλπου για απολίνωση τους και αιμόσταση". Ε.. Μ.: "Στο στόμιο του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου έχουν τοποθετηθεί τολύπια γαζών .... Μετά την αφαίρεση τους διαπιστώνεται έντονη αιμορραγική διάθεση της επιφάνειας του κολπικού τμήματος του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου καθώς και η παρουσία πολυάριθμου διογκομένων οφιοειδών φλεβικών αγγείων τα οποία αντιστοιχούν σε κιρσούς του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου αντίστοιχα. Πολλά εκ των αγγείων αυτών έχουν ραγεί ενώ άλλα είναι συνεραμμένα με σκοπό την απολίνωση τους ως αιμόσταση της περιοχής". Β. 5.3. "Ότι δεν προέβη σε έγκαιρη μεταφορά σε μεγαλύτερο νοσοκομείο". Αρ. Α.: "Η μεταφορά της θανούσης στο νοσοκομείο .... εγένετο μετά την λήψη των ενδεδειγμένων μέτρων αντιμετώπισης της αιμορραγίας". Ι. Μ.: "Η υποστήριξη του χειρούργου -μαιευτήρα φαίνεται να ήταν η ενδεδειγμένη. Υπήρχαν τα εργαστήρια και οι ειδικότητες που μπορούσαν να στηρίξουν την αντιμετώπιση ενός τέτοιου περιστατικού και τη μεταφορά του στην Μ.Ε. Θ, όταν σταθεροποιήθηκε η αιμορραγία και κρίθηκε ασφαλής". Ε. Κ.: "Η μεταφορά της θανούσης έγινε .... αφού προηγήθηκαν οι ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις...Β.5.4. "Ότι προκάλεσα εσπευσμένα και πρόωρα τον τοκετό". Β.5.5. "Ότι προκάλεσα, την ρήξη των κιρσών του κόλπου". Α. Α.: "Η ιατρική αγωγή που ακολουθήθηκε από τον θεράποντα ιατρό της θανούσης, όσον αφορά την πρόκληση τοκετού ήταν η ενδεδειγμένη και η απόφαση για διενέργεια φυσιολογικού τοκετού ήταν ιατρικά σωστή .... Η αιμορραγία η οποία ξεκίνησε μετά την έξοδο του εμβρύου και παρά τους ενδεδειγμένους τρόπους αντιμετώπισης " Ι.Μ.: "Εκτιμώντας τα παραπάνω ο συνάδελφος προέβη από σε αυτή την επιλογή τηρώντας όλους τους κανόνες εντατικής παρακολούθησης " Ε. Κ.: "Η ακολουθητέα αγωγή πρόκλησης τοκετού, εκ μέρους του θεράποντα ιατρού, ήταν ιατρικώς σωστή λόγω της εκπνοής ημερολογιακά της ηλικίας της εγκυμοσύνης (40 w). Η απόφαση να ακολουθήσει ο θεράπων ιατρός τη διαδικασία του κολπικού τοκετού και όχι της καισαρικής τομής ήταν η κλασικά ενδεδειγμένη". Π. Κ.: "Πολλές γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζουν κιρσούς, κυρίως στα κάτω άκρα και πολύ λιγότερο συχνά στο αιδοίο και στον κόλπο ...προκαλούν συμπτώματα διαφόρου βαρύτητας σε κάθε γυναίκα, και μερικές φορές είναι υπεύθυνοι για επιπλοκές (πριν και κατά τη διάρκεια των τοκετών) σπανιότατα όμως θανατηφόρες.... Θεωρώ ότι η αιμορραγία ξεκίνησε αμέσως μετά την έξοδο του εμβρύου από τη μήτρα" Δηλαδή, ούτε ο τεχνικός σύμβουλος των μηνυτών, ιατροδικαστής Π. Κ., δεν συμφωνεί με τις απόψεις τους, αντιθέτως οι απόψεις του είναι σχεδόν ταυτόσημες με τις απόψεις των λοιπών ιατροδικαστών απλώς δεν είναι το ίδιο σαφείς. Όλοι καταλήγουν ανεπιφύλακτα στο ίδιο συμπέρασμα ότι ως γιατρός ενήργησα άψογα, ουδέν ' παρέλειψα, αντιθέτως έκανα ότι ήταν ανθρωπίνως δυνατόν να διασώσω την άτυχη μητέρα και το νεογέννητο παιδί της, χωρίς δυστυχώς να τα καταφέρω. Το Α' Τριμελές Πλημ/κείο Ηρακλείου αξιολογώντας το αποδεικτικό υλικό δέχθηκε τα εξής: "Η ανωτέρω εγκυμονούσα, στις 10-1-2005, και αφού είχε συμπληρώσει την 39η εβδομάδα της κυήσεως με καταληκτική ημερομηνία την 15-1-2005, επισκέφθηκε τον πρώτο κατ/νο στο ιατρείο του, οπότε τελευταίος της διενήργησε υπερηχογράφημα, κολπική εξέταση και της συνέστησε ότι αν δεν εμφανιστούν οδύνες μέχρι την 12-1-2005 να μεταβεί στην ιδιωτική κλινική Ηρακλείου "..." προκειμένου να της προκαλέσει τοκετό. Πράγματι χωρίς καμία ενόχληση η θανούσα μετέβη στις 12-1-2005, τις πρωινές ώρες στην παραπάνω κλινική, όπου κατά τις 08:45' της έγινε ρήξη μητρικού θυλακίου, της χορηγήθηκαν πέντε μονάδες οξυτοκίνης ώστε να προκληθούν (τεχνητές) οδύνες για να ξεκινήσει η διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού. Η θανούσα ανταποκρίθηκε και εξελίχθηκε ο τοκετός αρκετά καλά με επώδυνες συσπάσεις της μήτρας οπότε διενεργήθηκε και επισκληρίδιος αναισθησία. Ταυτόχρονα η θανούσα είχε τη ψυχολογική υποστήριξη της δεύτερης κατηγορουμένης μαίας, η οποία την είχε παρακολουθήσει και κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Στις 11:45' ενώ η θανούσα είχε κάνει τελεία διαστολή και είχε μεταφερθεί στην αίθουσα τοκετού, ο πρώτο κατηγορούμενος εξετάζοντας αυτή κολπικά διαπίστωσε ότι η προβολή του εμβρύου ήταν οπίσθια προσωπική με υπερέκαμψη, γεγονός που σημαίνει ότι δεν προβάλλεται το κεφάλι του εμβρύου αλλά το πρόσωπο του γιατί στην περίπτωση αυτή το κεφάλι κλίνει προς τον αυχένα και το πηγούνι προς τα πάνω, με συνέπεια να καθίσταται ανέφικτη η εξώθηση δια της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού. Στο στάδιο αυτό η αλλαγή της θέσης του παιδιού δεν είναι αναμενόμενη αλλά και η χρησιμοποίηση άλλων βοηθητικών μέσων (πχ. εμβρυουλκία κλπ) είναι αποτρεπτική λόγω του ενδεχόμενου κινδύνου αλλοίωσης των παλμών του εμβρύου και της ανάγκης δημιουργίας άλλων επιπλοκών. Τότε αναγκαστικά μετέφερε την επίτοκο στο χειρουργείο για διενέργεια καισαρικής τομής προβαίνοντας άμεσα στη σχετική προετοιμασία. Κατά την εφαρμογή της διαδικασίας αυτής έγινε η έξοδος του παιδιού στις 12.37' και μάλιστα με ιδιαίτερο τρόπο όπως φανερώνουν τα μικροσημάδια που έφερε το έμβρυο στο πρόσωπο από τα χέρια του ιατρού δεδομένου ότι αυτό λόγω της τελείας διαστολής είχε ήδη πάρει θέση στο σημείο της λεκάνης που οδηγεί στον κολπικό σωλήνα και η ανάσυρσή του δεν ήταν ευχερής. Κατά την εφαρμογή της καισαρικής τομής ωστόσο ο πρώτος κατηγορούμενος δέχθηκε τη βοήθεια του συναδέλφου του μαιευτήρα Κ. Μ. (εξετασθέντος ως μάρτυρα στην υπόθεση) ο οποίος επιβεβαίωσε την ιδιαιτερότητα της κατάστασης. Στο στάδιο αυτό της χειρουργικής τομής παρατηρήθηκε αυξημένη αιμορραγία των αγγείων της μήτρας λόγω της συνήθους ύπαρξης στα τοιχώματα αυτής κιρσών στα αγγεία που κόπηκαν από την τομή, γεγονός που αντιμετωπίζεται σε κάθε καισαρική τομή. Στην προκειμένη περίπτωση έστω και καθυστερημένα η αιμορραγία της τομής της μήτρας ελέγχθηκε πλήρως αφού δεν βρέθηκε αίμα στην περιοχή αυτή και έγινε το κλείσιμο αυτής. Ταυτόχρονα όμως είχε επέλθει σοβαρή ρήξη των κιρσών του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου που οδήγησε τη θανούσα σε ακατάσχετη αιμορραγία, πράγμα που ο πρώτος κατηγορούμενος αντιλήφθηκε όταν πλέον έκλεισε την τομή της καισαρικής επέμβασης. Ο τράχηλος της μήτρας λόγω της τελείας διαστολής στην οποία είχε επέλθει η θανούσα κατά τη διάρκεια του πρώτου σταδίου όπου της προκλήθηκε φυσιολογικός τοκετός, είχε εξαλειφθεί από την πίεση του εμβρύου να οδηγηθεί προς τον κολπικό σωλήνα οπότε θα ακολουθούσε η εξώθηση του, η οποία όπως προαναφέρθηκε ήταν ανέφικτη λόγω της προσωπικής προβολής και μετέβαλε τη σειρά των πραγμάτων. Με την εξέλιξη της εγκυμοσύνης λόγω της σημαντικής αύξησης του βάρους κατά τις τελευταίες εβδομάδες, είχε δημιουργηθεί πίεση στο σύνολο του γεννητικού συστήματος όπου υπήρχαν οι προαναφερόμενοι ευμεγέθεις κιρσοί, αυτή δε η πίεση αυξήθηκε σημαντικά με την πρόκληση και την εξέλιξη γενικότερα του φυσιολογικού τοκετού που επιβάρυνε τοπικά και σημαντικά τα ανωτέρω σημεία (τράχηλος και κόλπος). Όλα αυτά είχαν σαν αποτέλεσμα να τραυματισθούν οι κιρσοί της τραχήλου της μήτρας και του κόλπου και να αιμορραγήσουν κατά τρόπο ραγδαίο και ανεξέλεγκτο. Ο πρώτος κατηγορούμενος καθόλη την ώρα που ασχολιόταν με το χειρουργικό πεδίο της καισαρικής τομής και είχε σκεπασμένη την θανούσα με το ειδικό χειρουργικό πανί που προβλέπεται σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν αντιλήφθηκε την υπάρχουσα ήδη αιμορραγία του κόλπου και επενέβη στην αντιμετώπιση αυτής καθυστερημένα έτσι ώστε να μεσολαβήσει σημαντική απώλεια αίματος από την περιοχή αυτή που εξελίχθηκε σε μείζον πρόβλημα. Με την αντιμετωπίσιμη ήδη αιμορραγία της μήτρας και με την απώλεια σημαντικής ποσότητας αίματος από την ρήξη των κιρσών του κόλπου διαταράχθηκαν οι παράγοντες πήξης του αίματος όπως προκύπτει από τις εξετάσεις που διενεργήθηκαν στις 13:30' αλλά και στις 15:45' όπου φαίνονται οι τιμές των ζωτικών ενδείξεων, (βλ. σχετικό αιμοδιάγραμμα αντίστοιχα) με συνέπεια κάθε ποσότητα αίματος που κατ'απαίτηση του ιατρού δόθηκε από τη μονάδα αίματος του Βενιζελείου Νοσοκομείου όσο? και δύο μονάδων πλάσματος που χορηγήθηκαν στην ασθενή δεν κατέστησαν δυνατή την ασφαλή σταθεροποίηση της, ώστε κρίθηκε αναγκαία η μεταφορά της στην εντατική μονάδα του παραπάνω (Βενιζελείου) νοσοκομείου Ηρακλείου για περαιτέρω αντιμετώπιση. Από τη στιγμή δε που ο πρώτος κατήγορου μένος αντιλήφθηκε το μέγεθος της αιμορραγίας, προέβη σε όλες τις ιατρικά ενδεδειγμένες ενέργειες για την αντιμετώπιση αυτής κάνοντας χρήση λαβίδων, ταμπονάρισμα, χρησιμοποιώντας μεγάλες ποσότητες από αιμοστατικές γάζες, ραφή και απολίνωση ορισμένων εκ των αιμορραγόντων κιρσών και φλεβικών αγγείων όπως και προσπάθεια καθ' ομολογία του, απολίνωσης της κάτω μητριαίας αρτηρίας, η οποία τροφοδοτεί την περιοχή του κόλπου έστω και κατά το 1/3, αλλά παρά ταύτα η αιμορραγία ήταν συνεχής. Όμως, λόγω της επικινδυνότητας της κατάστασης, η απολίνωση όλων των τροφοδοτούντων την περιοχή αγγείων ήταν αδύνατη και ιδιαίτερα επικίνδυνη ήταν η απολίνωση της έσω λαγονιαίας αρτηρίας που ισχυρίσθηκε η πολιτική αγωγή, δεδομένου ότι η ενέργεια αυτή απαιτούσε νέα χειρουργική τομή και καθιστούσε ακόμα δυσκολότερη την κατάσταση, όπως και η ενέργεια υστερεκτομής που ομοίως υποστηρίχθηκε από την πολιτική αγωγή ήταν για τους ίδιους λόγους αλλά και για το λόγο ότι η αιμορραγία της μήτρας είχε πλέον σταματήσει, αποφευκτέα. Κατά τη διάρκεια όμως της μεταφοράς της με το ασθενοφόρο όπου τη συνόδευαν τόσο ο πρώτος κατηγορούμενος όσο και οι δύο συνοδοί αναισθησιολόγοι της παραπάνω κλινικής η ανωτέρω στις 16:10' απεβίωσε πριν την άφιξη τους αφού παραλήφθηκε στο νοσοκομείο κλινικά νεκρή. Σύμφωνα δε με την από 19.1.2005 ιατροδικαστική έκθεση του Καθηγητή Ιατροδικαστικής του Παν/μίου Κρήτης Ε. Μ., ο θάνατος της ανωτέρω οφείλεται στην ακατάσχετη αιμορραγία και δευτεροπαθώς στη συνυφασμένη με την αιμορραγία ανάπτυξη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Η αιτία της αιμορραγίας ωστόσο αποδίδεται σαφώς στη ρήξη των κιρσών του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου". Το Ποινικό Δικαστήριο, αν και υιοθετεί πλήρως τις ενέργειες μου, όπως αυτές περιγράφονται στο ιατρικό ιστορικό, στο υπόμνημα μου για παροχή εξηγήσεων κατά τη διάρκεια της προκαταρκτικής εξέτασης και την απολογία μου, εν τέλει κατά πλειοψηφία δέχεται ότι "Κατά την κρίση του Δικαστηρίου τούτου, (κατά την πλειοψηφούσα άποψη) η αιτία της αιμορραγίας των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας θα είχε αποφευχθεί, εάν ο πρώτος κατηγορούμενος είχε εξαρχής αξιολογήσει καλύτερα την κατάσταση της επιτόκου, η οποία χαρακτηριζόταν επικίνδυνη λόγω της σοβαρής και βαριάς μορφής των κιρσών που με βεβαιότητα υπήρχαν σε όλα τα γεννητικά της όργανα, εάν είχε εκτιμήσει το γεγονός των ιδιαιτέρων πιέσεων που προκαλούν οι συσπάσεις του φυσιολογικού τοκετού και την επιβάρυνση όλου του γεννητικού συστήματος μέχρι την τελεία διαστολή και είχε προβλέψει τον κίνδυνο που συνεπάγεται η συνάντηση όλων αυτών των δεδομένων, γεγονότα που όφειλε ως εκ της ιατρικής του ειδικότητας και γνώσης να συνεκτιμήσει πριν προβεί στην επιλογή της διαδικασίας του φυσιολογικού τοκετού και μάλιστα με πρόκληση οδυνών και αντί αυτών προγραμμάτιζε νωρίτερα (από την αρχή του ένατου μήνα) τη συγκεκριμένη επίτοκο απευθείας σε καισαρική τομή. Τότε, δεν θα επερχόταν το αιτιώδες γεγονός της ρήξης των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου, η αιμορραγία των οποίων επέφερε το θανατηφόρο αποτέλεσμα. Οιαδήποτε αιμορραγία κατά την καισαρική τομή θα ήταν προφανώς αντιμετωπίσιμη όπως και αποδείχθηκε εν προκειμένω, αφού υπάρχει η δυνατότητα του χειρουργικού ελέγχου. (Τούτα αποδείχθηκαν πλήρως τόσο από τις καταθέσεις των εξετασθέντων μαρτύρων ιατρών, όσο και από την κατάθεση του πραγματογνώμονα Καθηγητή Μαιευτικής Ε. Κ. ο οποίος κατέθεσε "...με την απεμπέδωση δημιουργήθηκε η αιμορραγία. Αν πήγαινε με ραντεβού για καισαρική θα αιμορραγούσαν οι κιρσοί της μήτρας. Για τους κιρσούς του κόλπου δεν ξέρω", την κατάθεση του ιατροδικαστή Ε. Μ. "....η ρήξη είχε επέλθει πριν την καισαρική αν επέλεγε εξαρχής την καισαρική θα ήταν ευεργετικό ....", την κατάθεση του μάρτυρα υπεράσπισης χειρουργού Θ. Τ. ".... για να αποφύγεις τη διαστολή που κάνει αιμορραγίες πρέπει να πας προγραμματισμένα με καισαρική με την καισαρική δεν έχομε αιμορραγία από τον κόλπο ...."). Εξάλλου, ο ίδιος ο κατηγορούμενος απολογούμενος προσπαθώντας να εξηγήσει την αιτία ρήξης των κιρσών αυτών υποστήριξε ότι η καισαρική τομή αφήνει ανέπαφη την περιοχή του κόλπου και απέδωσε την αιμορραγία σε αυτόματη ρήξη χωρίς να δώσει σαφή εξήγηση για την επικαλούμενη αυτή ιδιοπαθή ρήξη, την αιτία της οποίας δεν έκανε γνωστή. Με αυτά τα δεδομένα και το γεγονός ότι η διαδικασία τοκετού με καισαρική τομή δεν επηρεάζει τους κιρσούς στην ανωτέρω περιοχή δεδομένου ότι δεν επέρχονται συσπάσεις ούτε ασκούνται επιπλέον πιέσεις για να προκληθεί διαστολή, επιβεβαιώνεται ή υποστήριξη της προαναφερόμενης κρίσης ότι με την επιλογή της καισαρικής τομής ως πλέον ενδεδειγμένης θα αποφεύγετο η ρήξη των κιρσών στην αιτιώδη περιοχή και συνακόλουθα ο θάνατος της εν λόγω Ά. Μ.. Ο ισχυρισμός δε του κατηγορουμένου ότι στην ιατρική βιβλιογραφία (τουλάχιστον αυτή του 1989 που προσκομίζεται και όχι επίκαιρη) δεν αναφέρεται η ύπαρξη κιρσών ως ένδειξη για τη διενέργεια καισαρικής τομής, δεν κρίνεται βάσιμος και καταλυτικός καθότι και οι λοιπές περιπτώσεις που τυχόν αναφέρονται δεν καθιστούν αποκλειστικές ενέργειες των ιατρών αλλά αποτελούν απλές ενδείξεις και όχι κανόνα. Δέχεται δηλ. η παραπάνω απόφαση κατά της οποίας έχει ασκηθεί έφεση ότι: Στις 10-1-2005 έγινε υπερηχογράφημα και κολπική εξέταση. Στις 11:45' (12-1-2005) ενώ η θανούσα είχε κάνει τελεία διαστολή και είχε μεταφερθεί στην αίθουσα τοκετού, διαπίστωσα ότι η προβολή του εμβρύου ήταν οπίσθια προσωπική. Στο στάδιο αυτό η αλλαγή της θέσης του παιδιού δεν είναι αναμενόμενη αλλά και η χρησιμοποίηση άλλων βοηθητικών μέσων (εμβρυουλκία κλπ). Δηλαδή, με απόλυτη σαφήνεια υιοθετεί πλήρως τα πραγματικά γεγονότα, όπως τα περιγράφω από την πρώτη στιγμή μέχρι σήμερα, όμως προκειμένου να αιτιολογήσει το αβάσιμο και αναιτιολόγητο συμπέρασμα ότι η αιμορραγία των κιρσών του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας θα είχε αποφευχθεί, αναφέρει τα παρακάτω αποσπάσματα των καταθέσεων των κ. Ε. Κ., Ε. Μ., Θ. Τ. Ε. Κ.: "Με την απεμπέδωση δημιουργήθηκε η αιμορραγία...Αν πήγαινε με ραντεβού για καισαρική θα αιμορραγούσαν οι κιρσοί της μήτρας. Για τους κιρσούς του κόλπου δεν ξέρω...". Αγνοεί όμως από την παραπάνω κατάθεση τα εξής: "Η αιμορραγία άρχισε στη συρραφή. Οι κιρσοί του κόλπου στην ελληνική και τη διεθνή βιβλιογραφία δεν αναφέρονται σαν ένδειξη καισαρικής. Απόδειξη ότι το χειρουργείο που αναγκάσθηκε να κάνει καισαρική, προκλήθηκε αιμορραγία. Η ίδια η μήτρα έχει τεράστια αγγεία, τα οποία ήταν διευρυμένα. Αυτά αιμορράγησαν από την τομή. Η διόγκωση των κιρσών προϋπάρχει, αλλά η ρήξη είναι αυτή που δημιουργεί το πρόβλημα. Η ρήξη προκλήθηκε από την καισαρική....Η αιμορραγία της μήτρας αντιμετωπίσθηκε. Με την απεμπέδωση (όχι λόγο της απεμπέδωσης), προκλήθηκε η αιμορραγία ...." Η φράση αυτή προσδιορίζεται το χρονικό σημείο (με την απεμπέδωση) και όχι τα αίτια της αιμορραγίας. Στην προηγούμενη κατάθεση αναφέρεται πράγματι ότι "....Αν πήγαινε με ραντεβού για καισαρική θα αιμορραγούσαν οι κιρσοί της μήτρας. Για τους κιρσούς του κόλπου δεν ξέρω". Όμως στην ίδια κατάθεση αναφέρονται ακόμη "Το κολπικό κομμάτι του τραχήλου είναι εξωτερικό κομμάτι της μήτρας". Η αιμορραγία βασικά προήλθε από τις φλέβες της μήτρας. Έτσι, από την προσεκτική ανάγνωση της κατάθεσης του παραπάνω μάρτυρα προκύπτει ότι ή αποσπασματική αναφορά μερικών μόνον φράσεων, δεν αποτελεί πειστική αιτιολογία, για την κρίση που διατυπώθηκε, ενώ έρχεται σε πλήρη αντίθεση με τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης. Κατάθεση Ε. Μ.: Ο κ. Μ. καταθέτει πράγματι ότι: "Κατά τη γνώμη μου, αν επέλεγε εξ αρχής καισαρική θα ήταν ευεργετικό" αλλά συμπληρώνει στη ίδια παράγραφο "Στα επίσημα γυναικολογικά ζητήματα, η γνώμη του γυναικολόγου υπερέχει" "Ενδεχομένως να είχε επιζήσει αν είχε κάνει καισαρική τομή πριν ένα μήνα. Η επιλογή όμως είναι θέμα του συγκεκριμένου γυναικολόγου, ο οποίος γνωρίζει την επίτοκο και τις ειδικές περιστάσεις. Οποιουδήποτε γιατρού δεν μπορεί να του καταλογίσει κανείς γιατί πήρε τη συγκεκριμένη απόφαση" "Α εν έχω υπόψη μου άλλο περιστατικό θανάτου σε τοκετό από κιρσούς. Και ο Κ. μου είπε ότι δεν είχε ξαναδεί τέτοιο περιστατικό" "Είτε επειδή είχε ανασταλεί ο τοκετός επειδή "σκάλωσε" το παιδί, είτε εξ αιτίας της καισαρικής προκλήθηκε η αιμορραγία". Ο κ. Θ. Τ. εκτός των όσων αποσπασματικά αναφέρονται στο σκεπτικό της παραπάνω απόφασης καταθέτει ακόμη: "Όταν βλέπω τους κιρσούς στη λαπαροσκόπηση, σκέφτομαι ο άτυχος ο γυναικολόγος που θα κάνει καισαρική, αν κάνει καισαρική. Τους κιρσούς δεν πρέπει να τους αγγίζει .... Το αίτιο που χειροτέρεψε την αιμορραγία του κόλπου είναι η μεγάλη αιμορραγία από την καισαρική. Όταν έχομε καισαρική έχομε έτσι και αλλιώς αιμορραγία". Η προηγούμενη κατάθεση επιβεβαιώνεται στα σημεία αυτά από την κατάθεση του κ. Π. Ι., γυναικολόγου ο οποίος αναφέρει επί λέξει: "Έχω ξεγεννήσει γυναίκα με τέτοιους κιρσούς φυσιολογικά. Αν είχε προγραμματιστεί για καισαρική δεν θα ήταν πιο εύκολο. Θα ήταν πιο εύκολο να γεννούσε φυσιολογικά". Οι καταθέσεις όλων των μαρτύρων που εξετάσθηκαν ενώπιον του Α' Τριμ. Πλημ/κείου Ηρακλείου, πρέπει να αξιολογηθούν στο σύνολο τους σε συνδυασμό με τα έγγραφα που αναγνώσθηκαν, πρωτίστως δε πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ιατροδικαστικές εκθέσεις των τριών πραγματογνωμόνων που ορίσθηκαν για το σκοπό αυτό. Ιδίως δε για τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης που αν και αναγνώσθηκαν αγνοήθηκαν πλήρως, πρέπει να ληφθούν υπόψη ότι αποτελούν ιδιαίτερο και αυτοτελές αποδεικτικό μέσο, που απαιτείται να λαμβάνεται υπόψη και να αξιολογείται χωριστά από το Δικαστήριο για το σχηματισμό της δικανικής του κρίσης, στη δε απόφαση πρέπει να γίνεται ιδιαίτερη μνεία για τη συνεκτίμηση και αξιολόγηση του, άλλως είναι αναιρετέα για έλλειψη αιτιολογίας (βλ. ΑΠ 425/2007 Ποιν. Δικ. 2007 σελ. 1082, Alt 343/2007 Ποιν. Δ. 2007 σελ. 1071). Ο δικαστής έχει. τη δυνατότητα κατ' άρθρο 177 ΚΠΔ να εκτιμά ελευθέρως τις αποδείξεις, υπακούοντας τη φωνή της συνείδησης του, δεν μπορεί όμως να τις ερμηνεύσει αυθαιρέτως και χωρίς αιτιολογία. Ιδίως δε την πραγματογνωμοσύνη η οποία αποτελεί ιδιαίτερο μέσο αποδείξεως. (ΑΠ2262/20Θ5 ΠοινΔ 2006 σελ. 271, ΑΠ. 1690/2005 Ποιν.Δ 2006 σελ. 389, Α.Π 1131/2000 Ποιν.Δ 2001 σελ. 97, Α.Π. 1050/2001 σελ. 1190. Γίνεται μάλιστα δεκτό ότι όταν υπάρχουν δύο ή περισσότερες ιατροδικαστικές πραγματογνωμοσύνης, αντίθετες κατά περιεχόμενο, το δικαστήριο της ουσίας οφείλει να αιτιολογήσει την κρίση του, αναφορικά με την αποδοχή της μιας από τις δύο, προκειμένου να ελεγχθεί το συμπέρασμα του. Η απόφαση του Πρωτόδικου Ποινικού Δικαστηρίου όχι μόνο δεν αντικρούει τις παραπάνω πραγματογνωμοσύνες, δεν αναφέρεται καθόλου σ' αυτές, αγνοώντας την ύπαρξη τους, αν και βεβαιώνει την ανάγνωσή τους. Αντιθέτως σύμφωνα με την άποψη της μειοψηφίας του παραπάνω δικαστηρίου έπρεπε να κηρυχθώ αθώος για τους παρακάτω λόγους: "Ο ανωτέρω (πρώτος κατηγορούμενος) έλαβε την απόφαση να προχωρήσει σε φυσιολογικό τοκετό, παρά την ύπαρξη σοβαρών κιρσών στην περιοχή του αιδοίου, του κόλπου, και του τραχήλου της θανούσης. Από τα προσκομιζόμενα έγγραφα αλλά και τις μαρτυρικές καταθέσεις, όμως, δεν αποδείχθηκε, ότι, η περίπτωση αυτή αποτελεί ένδειξη για τη διενέργεια καισαρικής. Ούτε καν οι "σοβαροί" κιρσοί αυτής της περιοχής δεν αναφέρονται στη διεθνή και ελληνική ιατρική βιβλιογραφία ως ένδειξη, (ούτε σχετική), καισαρικής τομής.
Συνεπώς, δεν υπάρχει "γενικά αναγνωρισμένος κανόνας της ιατρικής", ο οποίος να επιτάσσει σχετικά. Κατά τα λοιπά, αποδείχθηκε ότι, ουδέποτε στα παγκόσμια ιατρικά χρονικά κατεγράφη θάνατος από ανεξέλεγκτη αιμορραγία κιρσών κόλπου και τραχήλου κατά τη διάρκεια φυσιολογικού τοκετού, στον οποίο προχώρησε ο ιατρός, κατά την κρίση του.
Συνεπώς, είτε δεν συμβαίνουν αιμορραγίες κατά τη διενέργεια των φυσιολογικών τοκετών σε γυναίκες με σοβαρούς κιρσούς στην περιοχή, είτε, οποιαδήποτε αιμορραγία επισυμβεί, δύναται να ελεγχθεί. Περαιτέρω, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι ο πρώτος κατηγορούμενος δεν επέδειξε την "αντικειμενικά επιβαλλόμενη επιμέλεια", εφόσον δεν αποδεικνύεται ότι μπορούσε να πράξει κάτι άλλο το οποίο, από έλλειψη επιμέλεια, δεν έπραξε. Το "αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας", εν προκειμένω, επέβαλε να είναι ενημερωμένος για τη συγκεκριμένη περίπτωση (ήτοι ότι οι κιρσοί εκτείνονταν μέχρι και τον τράχηλο και ίσως περισσότερο) και να προσπαθήσει να εκτιμήσει την κατάσταση όσο καλύτερα μπορεί. Ούτε μπορεί να θεωρηθεί ότι "όφειλε και μπορούσε" να προβλέψει το αποτέλεσμα του θανάτου, εφόσον ουδέποτε έχει καταγραφεί τέτοιος θάνατος στα ιατρικά χρονικά. Σύμφωνα με τα ανωτέρω, εφόσον δεν αποδεικνύεται ότι, ο πρώτος κατηγορούμενος, "δεν ενήργησε βάσει των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής", ούτε ότι "ενήργησε κατά παράβαση του αντικειμενικώς επιβαλλόμενου καθήκοντος επιμελείας", ούτε ότι "όφειλε και μπορούσε να προβλέψει το επελθόν αποτέλεσμα", ήτοι, δεν αποδείχθηκε ότι ενήργησε "αμελώς", κατά την έννοια του νόμου, πρέπει να κηρυχθεί αθώος της αποδιδόμενης πράξης. Εν πάση περιπτώσει, δεν αποδεικνύεται αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της αρχικής πρόκλησης φυσιολογικού τοκετού και του θανάτου της άτυχης Ά. Μ.. Ειδικότερα, αποδείχθηκε ότι, ο θάνατος της ανωτέρω προκλήθηκε από την εγκατάσταση συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, δεν αποδείχθηκε, όμως, αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ αυτής, (ΔΕΠ) και της αρχικής επιλογής του φυσιολογικού τοκετού, αντί της καισαρικής. Συγκεκριμένα: ο πρώτος κατηγορούμενος προγραμμάτισε, ορθά, την Ά. Μ. για φυσιολογικό τοκετό μετά τη συμπλήρωση της 39ης βδομάδας κυήσεως. Για την πρόκληση του τοκετού χορηγήθηκαν πέντε μονάδες οξυτοκίνης, προκειμένου να συσπασθεί η μήτρα και να αρχίσει τεχνητά η διαδικασία. Όταν πλέον επήλθε πλήρης διαστολή του τραχήλου και το παιδί εμπεδώθηκε πλήρως (έλαβε την τελική θέση μέσα στα οστά της λεκάνης και ήταν πλέον η ώρα να αρχίσουν οι εξωθήσεις, προκειμένου αυτό να διέλθει από τον κόλπο και να γεννηθεί), ο ανωτέρω προέβη στην ενδεδειγμένη δακτυλική εξέταση, προκειμένου να διαπιστώσει την τελική θέση της κεφαλής. Στο χρονικό σημείο αυτό, μόνο (όπως συμβαίνει πάντως στην πλειovότητα των περιπτώσεων, εφόσον η κεφαλή του παιδιού στρέφεται μέχρι την τελευταία στιγμή), διαπιστώθηκε ότι το παιδί κατέβαινε με οπίσθια προσωπική προβολή. Το γεγονός αυτό αποτελεί, σήμερα, σχεδόν απόλυτη αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό, προκειμένου να αποφεύγονται τεχνικές όπως η εμβρυουλκία ή μαιευτικοί χειρισμοί για την επίτευξη σωστής θέσης της κεφαλής, οι οποίες ενέχουν διάφορους κινδύνους και για τη μητέρα και για το παιδί. Στην προκειμένη περίπτωση, μάλιστα, που όλη η περιοχή του κόλπου ήταν γεμάτη κιρσούς, η καισαρική τομή κρίθηκε επιβεβλημένη, εφόσον ο εργώδης, υπό τις συνθήκες που προέκυψαν (οπίσθια προσωπική προβολή), φυσιολογικός τοκετός, κρίθηκε επικίνδυνος. Ο πρώτος κατηγορούμενος προέβη στην καισαρική τομή και, διακολπικά, απεμπέδωσε με το χέρι στο έμβρυο. Από το με ημερομηνία 4-2-2005 έγγραφο του Βενιζελείου Νοσοκομείου, προκύπτει ότι στις 13.15 της ημέρας του τοκετού, παραδόθηκαν στο προσωπικό του "Ασκληπιείου" 2 μονάδες αίματος. Με δεδομένη την ώρα γέννησης του τέκνου (12.37), μπορεί, με ασφάλεια, να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι, το αίμα ζητήθηκε για την αντιμετώπιση της ιδιαίτερα μεγάλης αιμορραγίας της καισαρικής τομής (διενέργεια καισαρικής τομής στο χρόνο της γέννησης- μεγάλη αιμορραγία-αίτημα για αίμα-παράδοση του αίματος στις 13.15). Η καισαρική, λόγω της προσπάθειας ελέγχου της αιμορραγίας, ήταν "εργώδης" και η συρραφή της τομής τελείωσε μετά τις 13.30, διάστημα το οποίο από κανένα στοιχείο δεν προκύπτει ότι ήταν αδικαιολόγητα μακρύ. Μετά το πέρας της καισαρικής ο κατηγορούμενος ήλεγξε, όπως επιβάλλουν οι κανόνες της μαιευτικής, τον κόλπο και στο σημείο εκείνο διαπίστωσε ότι η αιμορραγία ήταν παραπάνω από το φυσιολογικό. Προσπάθησε να την ελέγξει κατά τον ενδεδειγμένο ιατρικά τρόπο, πλην όμως αυτό κατέστη αδύνατο, λόγω του ήδη εγκατεστημένου συνδρόμου ΔΕΠ, ως έναυσμα του οποίου λειτούργησε η τομή της καισαρικής, όπως κατωτέρω περιγράφεται. Το σύνδρομο ΔΕΠ, ήταν η αιτία και όχι το αποτέλεσμα της αθρόας και μη ελέγξιμης αιμορραγίας από την περιοχή των κιρσών του τραχήλου και του κόλπου και αποτέλεσε την αιτία θανάτου της Ά. Μ.. Ειδικότερα: Στην από 19/1/2005 έκθεση ιατροδικαστικής πραγματογνωμοσύνης, ο ιατροδικαστής Μ. Μ., αναφέρει ότι "στην περιοχή του κολπικού τμήματος του τραχήλου της μήτρας διαπιστώνεται έντονη αιμορραγική διήθηση αυτού και του κόλπου παρουσία πολυάριθμων φλεβικών αγγείων ....(κιρσών), πολλά εκ των οποίων έχουν ραγεί". Ο τεχνικός σύμβουλος των πολιτικών εναγόντων, στην από 25-2-2005 ιατροδικαστική του έκθεση αναφέρει σχετικά "....ο κόλπος σε όλη του την έκταση παρουσιάζει εκτεταμένη αιμορραγική διήθηση πολλοί κιρσοί έχουν υποστεί ρήξη ...." ενώ στο ακροατήριο κατέθεσε ότι "ήταν σαν να έγινε έκρηξη στην περιοχή". Πλην όμως, δεν παρίσταται λογικό να επήλθε ρήξη τόσο μεγάλου αριθμού κιρσών, από κάποια ενέργεια που σχετιζόταν με το φυσιολογικό τοκετό. Συγκεκριμένα: η χορήγηση οξυτοκίνης προκαλεί την έναρξη του φυσιολογικού τοκετού, ήτοι συσπάσεις του μυομητρίου και διαστολή του τραχήλου, με αποτέλεσμα την εμπέδωση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου, η οποία γίνεται παθητικά, ως αποτέλεσμα των ανωτέρω διεργασιών. Η χορήγηση οξυτοκίνης, η οποία με την αγγειοκινητική της δράση και την επίδραση στο μυϊκό σύστημα της μήτρας, το οποίο αρχίζει να συσπάται, θα μπορούσε, ίσως, θεωρητικά, να επηρεάσει το κιρσώδες φλεβικό σύστημα και της περιοχής του κόλπου /τραχήλου (θεωρούμενο του όλου φλεβικού συστήματος της περιοχής μήτρας - τραχήλου - κόλπου, ως ενιαίου), δεν φαίνεται, όμως, εν προκειμένω, να προκάλεσε ρήξη των κιρσωδών αγγείων στην συγκεκριμένη περιοχή, εφόσον αιμορραγία από τα σημεία αυτά δεν διαπιστώθηκε αμέσως. Επιπλέον, η θανούσα δεν έλαβε ποτέ οδηγίες να προχωρήσει σε εξωθήσεις, εφόσον ουδέποτε ο φυσιολογικός τοκετός προχώρησε στο στάδιο των εξωθήσεων (όταν προέβαλλε η κεφαλή με οπίσθια προσωπική προβολή, αποφασίσθηκε αμέσως η διενέργεια καισαρικής). Οι οδηγίες, τις οποίες έδινε η δεύτερη κατηγορούμενη στην επίτοκο, όπως κατέθεσε ο σύζυγος της θανούσας ότι είδε να συμβαίνει, ήταν προφανώς για χαλαρωτικές αναπνοές. Πράγματι, η επίτοκος ήταν ιδιαίτερα αγχωμένη, για το λόγο, δε, αυτό, είχαν ζητηθεί οι υπηρεσίες μαίας-ψυχοπροφυλάκτριας. Η ρήξη τόσων αγγείων, δεν μπορεί να αποδοθεί, συνεπώς, σε πιέσεις που ασκήθηκαν σε αυτά, από τις εξωθήσεις, εφόσον εξωθήσεις δεν έγιναν. Η δακτυλική εξέταση, με την οποία διαπιστώθηκε η οπίσθια προσωπική προβολή του εμβρύου και η προσπάθεια του γιατρού να απεμπεδώσει με το χέρι το έμβρυο και να ακόμα προκάλεσαν κάποιο τραυματισμό, αυτός θα ήταν ασφαλώς τοπικά εντοπισμένος. Ακόμα και αν το κεφάλι του παιδιού, κατά την εμπέδωση, προκάλεσε τη ρήξη ορισμένων κιρσών στον τράχηλο, οι οποίοι αιμορράγησαν αμέσως μετά την απεμπέδωση της κεφαλής, ή, αν ο τράχηλος, λόγω της προσκληθείσας διαστολής παρουσίασε αιμορραγίες, πάλι δεν εξηγείται η ρήξη τόσων κιρσών και σε όλη την περιοχή του κόλπου, εφόσον το κεφάλι του παιδιού δεν έφτασε ποτέ εκεί. Το αναμφισβήτητο γεγονός της ρήξης πολυάριθμων κιρσών σε όλη την επιφάνεια του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας και της αθρόας αιμορραγίας όλης της περιοχής (η οποία δεν αιμορραγούσε μόνο από τυχόν τραυματισμένα σημεία, αλλά από παντού, "δάκρυζε"), εξηγείται μόνο από την ύπαρξη μίας γενικευμένης οργανικής αιτίας (και όχι μιας αιτίας μηχανικής και τοπικά εντοπισμένης), όπως ήταν, εν προκειμένω, η εγκατάσταση συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Η "σκανδάλη" για την εγκατάσταση του συνδρόμου (η ταχύτητα εγκατάστασης τον οποίου εξαρτάται από προδιαθεσικούς παράγοντες του ασθενούς) "πατήθηκε" κατά τη διενέργεια της τομής της καισαρικής, λόγω της μεγάλης τραυματικής επιφάνειας και της έντονης αιμορραγία που προκλήθηκε. Σημειώνεται ότι η μεγάλη αιμορραγία στην προκειμένη περίπτωση καισαρικής, μπορεί, ίσως, να αποδοθεί στην ύπαρξη κιρσών και στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, γεγονός ιδιαίτερα πιθανό, ενόψει της δεδομένης κατάστασης του φλεβικού συστήματος της εγκύου από τα πόδια ως τον τράχηλο. Οι κιρσοί αυτοί δεν εντοπίστηκαν κατά τη νεκροτομή, εφόσον κόπηκαν από την καισαρική, έρευσε το αίμα και, στη συνέχεια, έγινε συρραφή αυτών. Οποιοσδήποτε άλλος τραυματισμός/ρήξη αγγείου, κατά την διαδικασία της απόπειρας για φυσιολογικό τοκετό, ήτοι κατά τις συσπάσεις του μυομητρίου, διαστολή, δακτυλική εξέταση, εμπέδωση, απεμπέδωση, ήταν ασφαλώς πολύ μικρότερης έκτασης και ήσσονος σημασίας, σε σχέση με την αιμορραγία που προκάλεσε το τραύμα της καισαρικής και δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι ήταν το έναυσμα για την εγκατάσταση συνδρόμου ΔΕΠ. Πρέπει να σημειωθεί ότι-πέραν του ότι ήταν αναμενόμενο το ιατρικό προσωπικό να ασχοληθεί με τη μεγαλύτερη αιμορραγία πρώτα και στη συνέχεια να ελέγξει τις μικρότερες-και αν ακόμα η αιμορραγία από τυχόν εντοπισμένους τραυματισμούς, σύμφωνα με τα ανωτέρω (κατά τη διαδικασία της απόπειρας για φυσιολογικό τοκετό), είχε εντοπιστεί και γίνει προσπάθεια να ελεγχθεί νωρίτερα, πάλι δεν θα είχε αποφευχθεί η αθρόα και μη ελέγξιμη αιμορραγία που οδήγησε στο θάνατο την Ά. Μ. η οποία, όπως ανωτέρω περιγράφηκε, οφειλόταν σε μία κατάσταση ενδογενούς αιτιολογίας, η οποία πυροδοτήθηκε από άλλο αίτιο. Σύμφωνα με τα παραπάνω και εφόσον διακόπτεται η αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της απόπειρας για φυσιολογικό τοκετό και του θανάτου της Ά. Μ., σε κάθε περίπτωση, ο πρώτος κατηγορούμενος πρέπει να κηρυχθεί αθώος της αποδιδόμενης πράξης". Από την αξιολόγηση των παραπάνω αποδείξεων αποδεικνύεται ότι ενήργησα σύμφωνα με τους κοινώς αναγνωρισμένους στην επιστήμη κανόνες επιμελείας και όλες οι ενέργειες μου, ήταν σύμφωνες με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμελείας.
Γ. ΠΟΤΕ ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΜΕΛΕΙΑ Από το συνδυασμό των διατάξεων των άρθρων 28, 302 παρ, 1 Π.Κ. προκύπτει σαφώς ότι για τη θεμελίωση του προβλεπόμενου από αυτές πλημμελήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια απαιτούνται τα εξής στοιχεία: α. Να μην καταβλήθηκε από το δράστη Η επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή, β. Να μπορούσε αυτός με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας ή του επαγγέλματος του να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα ερχόταν, γ. Να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε (Α.Π. 419/2000 Ποιν. Χρον. 2000 σελ. 910, Α.Π. 1019/1999 Ποιν. Χρ. 2000 σελ. 511, Α.Π 1492/1998/Ποιν.Χρ. 1999 σελ. 835). Στη νομολογία του Αρείου Πάγου γίνεται δεκτό σχετικά με την ευθύνη του ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια, ότι υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες το αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση από τον ιατρό των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και η ενέργεια του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμελείας (Α.Π. 419/2000 Ποιν. Χρ. 2000 σελ. 910, Α.Π. 1492/1998 Ποιν. Χρ. 1999 σελ. 895, Α.Π. 555/1997 Ποιν.Χρ. 1998 σελ. 126, Α.Π. 1337/2005 πραξ. Λογ. Π.Δ. σελ. 287, Α.Π.21/2001".
Από το περιεχόμενο των παραπάνω ισχυρισμών του κατηγορουμένου που κατατέθηκαν εγγράφως και αναπτύχθηκαν προφορικά από το συνήγορο του κατηγορουμένου, προκύπτει ότι δεν εμπεριέχουν κανένα αυτοτελή ισχυρισμό, που έχρηζε κατά το νόμο πρότασης του εισαγγελέα και αιτιολογημένης απάντησης από το δικαστήριο, αντίθετα, όλα τα εκτενώς αναφερόμενα, ανάγονται σε ανάπτυξη υπερασπιστικών επιχειρημάτων και ισχυρισμών, αρνητικών της ιατρικής αμέλειας και ευθύνης που αποδίδεται στον κατηγορούμενο ιατρό. Άλλωστε και στο δικόγραφο της αναιρέσεως ουδόλως αναφέρεται ποίος συγκεκριμένος αυτοτελής ισχυρισμός ή αίτημα είχε προβληθεί από τον κατηγορούμενο και δεν απαντήθηκε, ούτε αιτιολογηθεί η απόρριψη.
Επομένως, δεν συντρέχει έλλειψη ακροάσεως, ούτε επήλθε καμία ακυρότητα της διαδικασίας και ο συναφής πρώτος λόγος αναιρέσεως, από τα άρθρα 510 παρ. 1 στοιχ. Α', Β', Δ' και 170 παρ.2 του ΚΠΔ, είναι απορριπτέος ως αβάσιμος. Μετά ταύτα, ελλείψει άλλου παραδεκτού λόγου αναιρέσεως για έρευνα, η κρινόμενη αίτηση αναιρέσεως, πρέπει να απορριφθεί ως αβάσιμη και να καταδικασθεί ο αναιρεσείων στα δικαστικά έξοδα.(άρθρο 583 παρ.1 ΚΠΔ).

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Απορρίπτει την από 27-11-2012 αίτηση - δήλωση του Χ. Ξ. του Ε., περί αναιρέσεως της με αρ. 1377/2012 αποφάσεως του Τριμελούς Εφετείου(Πλημμελημάτων) Κρήτης. Και.
Καταδικάζει τον αναιρεσείοντα στα δικαστικά έξοδα εκ διακοσίων πενήντα (250) ευρώ.
Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 4 Ιουνίου 2013.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις 11 Ιουνίου 2013.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

<< Επιστροφή